ผ่าตัดมะเร็งเต้านม ตัดต่อมน้ำเหลืองอย่างไรแขนจะไม่บวม

บทความโดย รศ.พญ. เยาวนุช คงด่าน และ พญ. ปวีณา เลือดไทย

โดยปกติการผ่าตัดมะเร็งเต้านมจะผ่าตัดด้วยกัน 2 ตำแหน่ง คือ ผ่าตัดก้อนมะเร็งที่เต้านมและผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้ เพราะต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้เป็นตำแหน่งแรกที่มะเร็งจะกระจายไป การผ่าตัดสมัยก่อนจะเลาะต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้ออกทั้งหมด ทำให้หลังผ่าตัด ผู้ป่วยมักจะมีอาการแขนบวม ชาที่ท้องแขน หรือด้านข้างลำตัว ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองออกทั้งหมด (Axillary lymphmode dissection)  จะได้รับคำแนะนำดังต่อไปนี้

ดูแลสุขภาพผิวโดยรับประทางอาหารให้ครบทุกหมู่ โดยเฉพาะโปรตีน ดูแลผิวให้ชุ่มชื่น ใช้สบู่อ่อนโยนต่อผิว ใช้น้ำยาซักผ้าอ่อนหลีกเลี่ยงการแพ้

การดูแลแขนข้างที่ผ่าตัด ได้แก่ ใส่เสื้อผ้าไม่รัดตึง ยกแขนสูงเมื่อนอนหลับ หรือเดินทาง ออกกำลังกายที่เหมาะสม  เช่น ไทเก๊ก หรือเดินแกว่งแขน การใช้ผ้ายืดพันแชนข้างที่ผ่าตัด

ข้อควรระวัง ระวังผิวไหม้จากแดด แมลงกัดต่อย, ไม่เจาะเลือด หรือวัดความดันข้างที่ผ่าตัด, ไม่ยกของหนัก, ไม่โกนขนรักแร้ ด้วยมีดโกนหรือถอนขน ทีอาจทำให้เกิดการระคายเคืองหรือแผล, ไม่ให้แขนสัมผัสอุณหภูมิสูง, ถ้ามีแผลต้องรับรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ, ไม่แนะนำให้ไปทำการขันชะเนาะ เพราะเป็นการแก้ไขชั่วคราว แต่จะส่งผลเสียระยะยาวอาจทำให้มีอาการคั่งของน้ำเหลืองรุนแรงมากกว่าเดิม

รู้ได้อย่างไรว่ามีภาวะน้ำเหลืองคั่งหรือบวม หลังจากการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้ (Lympedema)

1.    ถ่ายรูปแขนแล้วเปรียบเทียบกันทั้งสองข้าง

2.   วัดเส้นรอบวงที่เหนือข้อศอก ต่างกันตั้งแต่ 10 ซม. ขึ้นไป

3.   วัดปริมาตร โดยการแทนที่น้ำตั้งแต่มือจนเหนือศอก 15 ซม. น้ำที่ล้นออกจะมีปริมาตรต่างกันตั้งแต่ 200 มล. ขึ้นไป

การรักษาภาวะน้ำเหลืองที่แขนคั่งที่ดีที่สุด คือ รักษาตั้งแต่ระยะต้นๆ จะทำให้หายปกติได้ เช่น นวด หรือพันผ้า ถ้าปล่อยไว้นานจะเกิดการรั่วของโปรตีนจนเกิดเป็นพังผืดที่แขน แม้จะนวดหรือพันผ้า ก็จะไม่ค่อยกลับเป็นปกติ

แนวคิดการผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองในมะเร็งเต้านม

โอกาสที่มะเร็งเต้านมจะแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองที่บริเวณรักแร้ ดังนี้ ระยะ 0 โอกาสไปต่อมน้ำเหลือง 0-2% ระยะ 1-2 โอกาสไปต่อมน้ำเหลือง 10-20% เท่านั้น จึงมีแนวความคิดในการรักษาโดยไม่ต้องเลาะต่อมน้ำเหลืองออกทั้งหมด

โดยปกติมะเร็งจะแพร่กระจายไปตามกระแสเลือดและต่อมน้ำเหลือง ถ้าไปตามกระแสเลือดสามารถให้ยาเพื่อทำลายเซลล์มะเร็ง ส่วนการลุกลามไปต่อมน้ำเหลือง ในทางทฤษฎีเชื่อว่า มีการกระจายเป็นลำดับขั้น ต่อมน้ำเหลืองขั้นที่ 1 เรียกว่า ต่อมน้ำเหลือง Sentinel เป็นต่อมน้ำเหลืองที่เปรียบเหมือนยามเฝ้าประตู อาจไม่ได้มีต่อมเดียว ศัลยแพทย์จะตรวจสอบว่าประตูขั้นที่ 1 โดนลุกลามโดยมะเร็งแล้วหรือยัง ถ้าพบว่าต่อมที่เป็น Sentinel ถูกลุกลามแล้ว มีแนวโน้มว่าอาจมีการลุกลามเข้าไปในขั้นที่ 2 ได้ แต่ถ้าต่อมที่เป็น Sentinel ไม่พบว่ามีการถูกลุกลามโดยเซลล์มะเร็ง แสดงว่าโอกาสในการลุกลามไปต่อมน้ำเหลืองอื่นน้อยมาก

เทคนิคการผ่าตัดเต้านมโดยไม่ให้แขนบวม

จากแนวคิดการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลือง Sentinel ทำให้มีการพัฒนาวิธีการผ่าตัด เพื่อลดการเลาะต่อมน้ำเหลืองโดยไม่จำเป็น ในขณะผ่าตัดศัลยแพทย์จะทำการฉีดสีที่เรียกว่า Isosulfan blue dye หรือ Patent Blue V เข้าไปบริเวณที่เป็นมะเร็ง สีที่ฉีดเข้าไปนั้นจะวิ่งไปที่ต่อมน้ำเหลืองต่อมแรกทำให้เห็นต่อมน้ำเหลืองเป็นสีเขียว จากนั้นศัลยแพทย์จะทำการเลาะต่อมน้ำเหลืองออกมาแล้วส่งตรวจโดยวิธี Frozen section  เป็นการทำให้ตัวต่อมน้ำเหลืองแข็งอย่างรวดเร็ว เพื่อส่งตรวจทางพยาธิวิทยา โดยจะได้ผลอ่านชิ้นเนื้อภายในไม่เกิน 1 ชั่วโมง ถ้าผลอ่านพบว่ามีเซลล์มะเร็งลุกล้ำต่อม Sentinel ศัลยแพทย์จะทำการเลาะต่อมน้ำเหลืองเพิ่มทันที ถ้าไม่พบก็ไม่จำเป็นต้องเลาะต่อมน้ำเหลืองเพิ่ม สามารถทำผ่าตัดเสร็จได้ในครั้งเดียว

ต่อมาได้มีการพัฒนาวิธีการผ่าตัด โดยการหาการกระจายไปต่อมน้ำเหลืองด้วยการฉีด “ไอโซโทป” ซึ่งเป็นสารเภสัชรังสี เข้าไปบริเวณที่เป็นมะเร็ง จากนั้น Scan ดูว่าสารไอโซโทปนี้วิ่งไปที่ต่อมน้ำเหลืองต่อมใด ในห้องผ่าตัดจะมี Grammar Probe สำหรับตรวจหา Sentinel ถ้ามีเสียงดังแสดงว่ามีการรวมตัวของสารไอโซโทปที่ต่อมน้ำเหลืองนั้น ปัจจุบันนี้ใช้ทั้ง 2 วิธี คือ ฉีด Isosulfan blue dye และฉีดสารไอโซโทปร่วมกัน การผ่าตัดโดยใช้ 2 เทคนิคนี้ได้ผลดีสำหรับผู้ป่วย เพราะไม่ต้องเลาะต่อมน้ำเหลืองจำนวนมาก ตัดไปเฉพาะต่อม Sentinel เท่านั้น

วิธีการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลือง Sentinel ได้รับการพัฒนาต่อยอดมากขึ้น โดยการใช้สี Indocyanine Green (ยกเว้นคนที่แพ้อาหารทะเล หญิงตั้งครรภ์ จะไม่สามารถใช้ได้) เป็นสีสะท้อนแสง จากนั้นใช้กล้อง Infrared มาตรวจจับการเรืองแสงสามารถเห็นได้จากผิวหนังภายนอก ทำให้ศัลยแพทย์มองเห็นได้ว่ามีการสะท้อนแสงที่บริเวณใด และสามารถลงมีดผ่าตัดบริเวณจุดนั้นได้ ไม่ต้องเปิดแผลใหญ่ ลดความคลาดเคลื่อนได้ค่อนข้างดี วิธีการผ่าตัดแบบเลาะต่อมน้ำเหลือง Sentinel ด้วยเทคนิคการฉีดสีหรือสารไอโซโทป จะได้ประโยชน์กับผู้ป่วยมากว่า

สรุปการผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองในมะเร็งเต้านม ควรพิจารณาดังนี้

ควรทำผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองแบบ Sentinel ซึ่งเป็นต่อมน้ำเหลืองแรกที่รับมะเร็ง เพื่อลดความเสี่ยงแขนบวม

เทคนิคการหาต่อมน้ำเหลืองที่ Sentinel ที่ดีคือ

1.    การฉีดสี เช่น Isosulfan blue dye

2.   การใช้สารเภสัชรังสี และตรวจจับหาต่อมน้ำเหลืองที่มีรังสีด้วยหัวตรวจจับรังสี

3.   การฉีดสาร Indocyanine Green แล้วตรวจจับด้วยกล้อง Near Infrared Fluorescence imaging

การใช้เทคนิคตรวจหาตั้งแต่ 2 เทคนิค เพื่อความแม่นยำในการหาต่อมน้ำเหลือง Sentinel

1.    กรณีที่ตัดเต้านมหากมะเร็งกระจายไปต่อมน้ำเหลือง Sentinel ไม่เกิน 2 ต่อม ไม่จำเป็นต้องเลาะต่อมน้ำเหลือง แต่ต้องรักษาเสริมด้วยการฉายแสง

2.   กรณีผ่าตัดแบบสงวนเต้าร่วมกับการฉายรังสีภายนอก หากมะเร็งกระจายไปที่ต่อมน้ำเหลือง Sentinel ไม่เกิน 2 ต่อม ไม่จำเป็นต้องเลาะต่อมน้ำเหลือง

หลังการผ่าตัดต่อมน้ำเหลือง ผู้ป่วยควรดูแลแขนข้างที่ผ่าตัดตามคำแนะนำของแพทย์

หมายเหตุ:: ไม่มีการรับประกันผลลัพธ์ที่ตายตัวและผลลัพธ์ที่ได้อาจไม่แน่นอนขึ้นอยู่กับแต่ละบุคคล