แนวทางการรักษาโรคมะเร็งเต้านม 2568
- Youwanush Kongdan
- 21 มิ.ย.
- ยาว 8 นาที
มะเร็งเต้านมเป็นมะเร็งที่พบมากที่สุดในสตรีไทยและเป็นปัญหาสำคัญทั่วโลก ด้วยอุบัติการณ์ที่เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง การทำความเข้าใจแนวทางการรักษาที่ทันสมัยซึ่งอ้างอิงจากองค์กรชั้นนำระดับนานาชาติ เช่น National Comprehensive Cancer Network (NCCN), American Society of Clinical Oncology (ASCO), และ European Society for Medical Oncology (ESMO) จึงเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่ง เพื่อให้การดูแลผู้ป่วยเป็นไปอย่างเหมาะสมและนำไปสู่ผลลัพธ์การรักษาที่ดีที่สุด
แนวทางการรักษามะเร็งเต้านมในปัจจุบันมุ่งสู่ "การแพทย์เฉพาะบุคคล" (Personalized Medicine) โดยพิจารณาจากหลายปัจจัย ทั้งระยะของโรค, ลักษณะทางชีวโมเลกุลของเซลล์มะเร็ง, สุขภาพโดยรวมของผู้ป่วย, ตลอดจนความต้องการและสภาพแวดล้อมเฉพาะบุคคล เพื่อให้การรักษามีประสิทธิภาพสูงสุดและผลข้างเคียงน้อยที่สุด ESMO ยังเน้นย้ำถึงความสำคัญของการตัดสินใจร่วมกันระหว่างทีมแพทย์และผู้ป่วยในการวางแผนการรักษา
ในช่วงทศวรรษที่ผ่านมา วิทยาการทางการแพทย์ในการรักษามะเร็งก้าวหน้าอย่างรวดเร็ว ครอบคลุมตั้งแต่การวินิจฉัยที่แม่นยำยิ่งขึ้น, เทคนิคการผ่าตัดที่บาดเจ็บน้อยลงและคงรูปลักษณ์เต้านมให้มากที่สุด, การฉายรังสีที่มีความจำเพาะต่อเซลล์มะเร็งมากขึ้น, และที่สำคัญคือการพัฒนา "การรักษาด้วยยา" ความเข้าใจกลไกการเกิดและเติบโตของเซลล์มะเร็งในระดับโมเลกุล นำไปสู่การคิดค้น "ยามุ่งเป้า" (Targeted Therapy) ที่ออกฤทธิ์จำเพาะเจาะจง และ "ภูมิคุ้มกันบำบัด" (Immunotherapy) ที่ใช้ระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายต่อสู้กับมะเร็ง
การเปลี่ยนแปลงนี้สำคัญอย่างยิ่ง จากเดิมที่ยาเคมีบำบัดอาจส่งผลกระทบต่อเซลล์ปกติ ปัจจุบันการแพทย์มุ่งเน้น "การแพทย์แม่นยำและครบวงจร" (Comprehensive Precision Cancer Treatment) ซึ่งวิเคราะห์ลักษณะเฉพาะของมะเร็งในผู้ป่วยแต่ละราย เพื่อเลือกวิธีการรักษาที่เหมาะสมที่สุด NCCN และ ESMO ต่างสนับสนุนการใช้ข้อมูลทางชีวโมเลกุลในการตัดสินใจเลือกการรักษา ไม่ว่าจะเป็นยามุ่งเป้า หรือการปรับปรุงสูตรยาเคมีบำบัดให้มีประสิทธิภาพสูงขึ้นพร้อมพัฒนายาที่ช่วยลดผลข้างเคียง ทำให้ผู้ป่วยทนต่อการรักษาได้ดีขึ้น ความก้าวหน้าเหล่านี้ไม่เพียงเพิ่มอัตราการรอดชีวิต แต่ยังช่วยยกระดับคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยมะเร็งเต้านมได้อย่างมีนัยสำคัญ
การวินิจฉัยและการประเมินระยะของมะเร็งเต้านม
การวินิจฉัยมะเร็งเต้านมที่แม่นยำและการประเมินระยะโรคที่ถูกต้องเป็นขั้นตอนแรกที่สำคัญอย่างยิ่งในการวางแผนการรักษาที่เหมาะสม ตามแนวทางสากล
วิธีการตรวจคัดกรองและวินิจฉัย
การตรวจคัดกรองมีเป้าหมายเพื่อตรวจพบมะเร็งในระยะเริ่มต้น ซึ่งจะทำให้การรักษามีโอกาสประสบความสำเร็จสูงขึ้น วิธีการตรวจคัดกรองและวินิจฉัยมะเร็งเต้านมตามคำแนะนำสากลประกอบด้วย:
การตรวจเต้านมด้วยตนเอง (Breast Self-Examination - BSE): แม้หลักฐานทางวิชาการอาจยังไม่ชัดเจนว่า BSE ลดอัตราการเสียชีวิตจากมะเร็งเต้านมได้โดยตรง แต่การตรวจด้วยตนเองสม่ำเสมอจะช่วยให้สตรีคุ้นเคยกับลักษณะเต้านมของตนเองและสังเกตเห็นการเปลี่ยนแปลงที่ผิดปกติได้เร็ว
การตรวจเต้านมโดยแพทย์ (Clinical Breast Examination - CBE): การคลำเต้านมและต่อมน้ำเหลืองบริเวณรักแร้โดยแพทย์หรือบุคลากรทางการแพทย์ผู้ชำนาญ แนะนำให้ตรวจทุก 1-3 ปี ขึ้นอยู่กับช่วงอายุ และควรทำร่วมกับการตรวจแมมโมแกรมเพื่อเพิ่มความแม่นยำในการวินิจฉัย
การตรวจแมมโมแกรม (Mammography): ถือเป็นเครื่องมือหลักและมีประสิทธิภาพสูงในการตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านม ESMO ปี 2024 แนะนำให้ตรวจแมมโมแกรมเป็นส่วนหนึ่งของการประเมินเนื้องอก และแนะนำให้ตรวจติดตามผลด้วยแมมโมแกรมปีละครั้งหลังการรักษา
การตรวจอัลตราซาวด์ (Ultrasound): มักใช้เป็นการตรวจเสริมร่วมกับแมมโมแกรม โดยเฉพาะในสตรีที่มีเนื้อเต้านมค่อนข้างหนาแน่น หรือใช้เพื่อประเมินลักษณะของก้อนหรือความผิดปกติที่ตรวจพบ ESMO ปี 2024 แนะนำให้ใช้อัลตราซาวด์เต้านมในการประเมินเนื้องอก
การตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (Magnetic Resonance Imaging - MRI): NCCN ปี 2024 แนะนำการตรวจ MRI เต้านมประจำปีสำหรับผู้ป่วยที่มีประวัติส่วนตัวเป็นมะเร็งเต้านมและมีเนื้อเยื่อเต้านมหนาแน่น หรือได้รับการวินิจฉัยเมื่ออายุ 50 ปีหรือน้อยกว่า ส่วนESMO แนะนำ MRI ในบางกรณีตามข้อบ่งชี้ที่มี
การตรวจชิ้นเนื้อ (Biopsy): เป็นขั้นตอนที่สำคัญที่สุดและจำเป็นในการยืนยันการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเต้านม ASCO/CAP แนะนำให้ใช้ เข็มตัดชิ้นเนื้อcore biopsy สำหรับการเก็บชิ้นเนื้อเพื่อวินิจฉัยและใช้ตรวจหา biomarker เช่นเดียวกับ ESMO ปี 2024 แนะนำ core biopsy เพื่อประเมินระดับความรุนแรงของเซลล์ (grade), ตัวรับเอสโตรเจน (ER), ตัวรับโปรเจสเตอโรน (PR), HER2, และ Ki67 ESMO ยังแนะนำให้ทำการตัดชิ้นเนื้อจากรอยโรคที่แพร่กระจายเพื่อยืนยันลักษณะทางเนื้อเยื่อและประเมิน biomarker อีกครั้ง
การประเมินเพื่อหาการแพร่กระจายของโรค (metastatic disease) แนะนำเฉพาะในผู้ป่วยระยะ IIb ขึ้นไป (โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อมีการกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองหลายต่อม) ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการกลับเป็นซ้ำ หรือผู้ป่วยที่มีอาการ ตามแนวทาง ESMO ปี 2024
การตรวจทางพันธุกรรมเพื่อประเมินความเสี่ยง (genetic assessment) โดยใช้เกณฑ์ของ NCCN พบว่าผู้ป่วยที่มีความชุกของการกลายพันธุ์ทางพันธุกรรมสูง ได้แก่เป็นมะเร็งตั้งแต่อายุน้อยกว่า 50 ปี มีมะเร็งเต้านมหลายตำแหน่ง มีญาติสายตรงเป็นมะเร็งเต้านมหรือรังไข่หรือมะเร็งเต้านมในชาย และเป็นมะเร็งชนิด triple negative และยังสนับสนุนการใช้แผงตรวจยีนหลายตัว (multigene panel test)
การแบ่งระยะมะเร็งเต้านม (TNM System) และการแบ่งเกรดของเซลล์มะเร็ง (Cancer Staging (TNM) and Grading)
หลังจากยืนยันการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเต้านมแล้ว ขั้นตอนต่อไปคือการประเมินระยะของโรค ซึ่งมีความสำคัญอย่างยิ่งในการพยากรณ์โรคและวางแผนการรักษา ระบบที่ใช้กันอย่างแพร่หลายคือระบบ TNM ของ AJCC (American Joint Committee on Cancer):
T (Tumor): หมายถึง ขนาดและการลุกลามของก้อนมะเร็งในเต้านม
N (Node): หมายถึง การแพร่กระจายของเซลล์มะเร็งไปยังต่อมน้ำเหลืองบริเวณใกล้เคียง โดยเฉพาะต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้
M (Metastasis): หมายถึง การแพร่กระจายของเซลล์มะเร็งไปยังอวัยวะอื่น ๆ ที่อยู่ห่างไกลออกไป เช่น กระดูก, ปอด, ตับ, หรือสมอง
นอกจากการแบ่งระยะตามระบบ TNM แล้ว ยังมีการประเมิน เกรด (Grade) ของเซลล์มะเร็ง ซึ่งเป็นการประเมินลักษณะความผิดปกติของเซลล์มะเร็งเมื่อดูผ่านกล้องจุลทรรศน์ รวมถึงอัตราการแบ่งตัวของเซลล์มะเร็ง โดยทั่วไปแบ่งเป็น 3 เกรด:
เกรด 1 (Low grade): เซลล์มะเร็งมีลักษณะใกล้เคียงเซลล์ปกติ แบ่งตัวช้า และมีแนวโน้มการลุกลามต่ำ
เกรด 2 (Intermediate grade): ลักษณะและการแบ่งตัวอยู่ระหว่างเกรด 1 และ 3
เกรด 3 (High grade): เซลล์มะเร็งมีลักษณะผิดปกติมาก แบ่งตัวเร็ว และมีแนวโน้มการลุกลามสูง
ตารางที่ 1: สรุประบบ TNM Staging สำหรับมะเร็งเต้านม (อ้างอิง AJCC Staging Manual)
ปัจจัย | การแบ่งย่อย | คำอธิบายโดยย่อ |
T (Tumor) | Tis | Carcinoma in situ (มะเร็งระยะ 0) |
T1 (T1mi, T1a, T1b, T1c) | ก้อนมะเร็งมีขนาดไม่เกิน 2 เซนติเมตร | |
T2 | ก้อนมะเร็งมีขนาดใหญ่กว่า 2 เซนติเมตร แต่ไม่เกิน 5 เซนติเมตร | |
T3 | ก้อนมะเร็งมีขนาดใหญ่กว่า 5 เซนติเมตร | |
T4 (T4a, T4b, T4c, T4d) | ก้อนมะเร็งลุกลามไปยังผนังทรวงอกหรือผิวหนัง หรือเป็นมะเร็งเต้านมชนิดอักเสบ (Inflammatory breast cancer) | |
N (Node) | N0 | ไม่มีการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองข้างเคียง |
N1 (N1mi, N1a, N1b, N1c) | มะเร็งแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองรักแร้ข้างเดียวกัน 1-3 ต่อม หรือพบเซลล์มะเร็งในต่อมน้ำเหลืองภายในเต้านม (Internal mammary nodes) จากการตรวจ SLNB | |
N2 (N2a, N2b) | มะเร็งแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองรักแร้ข้างเดียวกัน 4-9 ต่อม หรือลุกลามไปยังต่อมน้ำเหลืองภายในเต้านมโดยตรวจพบทางคลินิก | |
N3 (N3a, N3b, N3c) | การแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองที่กว้างขวางขึ้น เช่น ต่อมน้ำเหลืองรักแร้ ≥ 10 ต่อม, ต่อมน้ำเหลืองใต้กระดูกไหปลาร้า, หรือต่อมน้ำเหลืองเหนือกระดูกไหปลาร้า | |
M (Metastasis) | M0 | ไม่มีการแพร่กระจายไปยังอวัยวะอื่นที่อยู่ห่างไกล |
M1 | มีการแพร่กระจายไปยังอวัยวะอื่นที่อยู่ห่างไกล (เช่น กระดูก ปอด ตับ สมอง) |
หมายเหตุ: ตารางนี้เป็นเพียงสรุปเบื้องต้น รายละเอียดการแบ่งระยะมีความซับซ้อนและควรประเมินโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญตามแนวทางสากล เช่น AJCC
ชนิดย่อยของมะเร็งเต้านมตามลักษณะทางชีวโมเลกุล (Molecular Subtypes of Breast Cancer)
นอกเหนือจากการประเมินทางกายวิภาคและลักษณะเซลล์แล้ว ปัจจุบันการจำแนกชนิดย่อยของมะเร็งเต้านมตามลักษณะทางชีวโมเลกุลมีความสำคัญอย่างยิ่งในการวางแผนการรักษา โดยเฉพาะการรักษาด้วยยา การตรวจชิ้นเนื้อจะรวมถึงการตรวจหาตัวรับ (Receptors) ที่ผิวเซลล์มะเร็ง ได้แก่ :
ตัวรับฮอร์โมนเอสโตรเจน (Estrogen Receptor - ER):
ER-positive (ER+): เซลล์มะเร็งมีตัวรับฮอร์โมนเอสโตรเจน
ER-negative (ER-): เซลล์มะเร็งไม่มีตัวรับฮอร์โมนเอสโตรเจน
ตัวรับฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน (Progesterone Receptor - PR):
PR-positive (PR+): เซลล์มะเร็งมีตัวรับฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน
PR-negative (PR-): เซลล์มะเร็งไม่มีตัวรับฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน
ตัวรับเฮอร์ทู (Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 - HER2/neu):
HER2-positive (HER2+): เซลล์มะเร็งมีการแสดงออกของโปรตีน HER2 มากกว่าปกติ
HER2-negative (HER2-): เซลล์มะเร็งมีการแสดงออกของโปรตีน HER2 ในระดับปกติ
HER2-low: เป็นกลุ่มที่เริ่มมีความสำคัญมากขึ้น โดยเฉพาะกับการรักษาด้วยยา Antibody-Drug Conjugates บางชนิด หมายถึง มะเร็งที่มีการแสดงออกของ HER2 ในระดับต่ำ (IHC 1+ หรือ IHC 2+/ISH-)
มะเร็งเต้านมสามารถแบ่งออกเป็นชนิดย่อยที่สำคัญตามการแสดงออกของตัวรับเหล่านี้ ซึ่งส่งผลต่อการพยากรณ์โรคและแนวทางการรักษาที่แตกต่างกัน ได้แก่:
มะเร็งเต้านมชนิด Luminal A:
ลักษณะทางชีวโมเลกุล: มีตัวรับฮอร์โมนเอสโตรเจนเป็นบวก (ER+), อาจมีหรือไม่มีตัวรับโปรเจสเตอโรน (PR+/-), และ HER2-negative ร่วมกับมีค่า Ki-67 ต่ำ (บ่งบอกถึงอัตราการแบ่งตัวของเซลล์มะเร็งที่ช้า)
พฤติกรรมของโรค: โดยทั่วไปถือเป็นชนิดที่พยากรณ์โรคดีที่สุด มีการเจริญเติบโตช้า ตอบสนองดีต่อการรักษาด้วยฮอร์โมน
แนวทางการรักษา: เน้นการรักษาด้วยฮอร์โมนเป็นหลัก อาจพิจารณาเคมีบำบัดในบางกรณีที่มีความเสี่ยงสูง
มะเร็งเต้านมชนิด Luminal B:
ลักษณะทางชีวโมเลกุล: มีตัวรับฮอร์โมนเอสโตรเจนเป็นบวก (ER+), อาจมีหรือไม่มีตัวรับโปรเจสเตอโรน (PR+/-) และมีค่า Ki-67 สูง (บ่งบอกถึงอัตราการแบ่งตัวของเซลล์มะเร็งที่เร็วขึ้น) หรือบางครั้งอาจมี HER2-positive ร่วมด้วย (เรียกว่า Luminal B, HER2-positive)หรือ Triple Positive
พฤติกรรมของโรค: มีความรุนแรงกว่า Luminal A มีโอกาสกลับเป็นซ้ำหรือแพร่กระจายสูงกว่า
แนวทางการรักษา: มักต้องใช้การรักษาแบบผสมผสาน ทั้งการรักษาด้วยฮอร์โมน และมักจะรวมถึงเคมีบำบัด โดยเฉพาะในรายที่มี Ki-67 สูง และหากเป็น HER2-positive ก็จะมีการใช้ยามุ่งเป้า HER2 ร่วมด้วย
มะเร็งเต้านมชนิด HER2-positive:
ลักษณะทางชีวโมเลกุล: เซลล์มะเร็งมีการสร้างโปรตีน HER2 มากเกินปกติ (HER2+), และมักจะไม่มีตัวรับฮอร์โมน (ER- และ PR-)
พฤติกรรมของโรค: เป็นชนิดที่มีการเจริญเติบโตและแพร่กระจายค่อนข้างรวดเร็วในอดีต แต่ในปัจจุบันการพยากรณ์โรคดีขึ้นมากด้วยยามุ่งเป้า HER2
แนวทางการรักษา: การรักษาหลักคือยาเคมีบำบัดร่วมกับยามุ่งเป้า HER2 (เช่น Trastuzumab, Pertuzumab, ADC ต่างๆ) ทั้งในระยะเริ่มต้นและระยะแพร่กระจาย
มะเร็งเต้านมชนิด Triple-Negative (Triple-Negative Breast Cancer - TNBC):
ลักษณะทางชีวโมเลกุล: เซลล์มะเร็งไม่มีตัวรับทั้งสามชนิด คือ ER-negative, PR-negative, และ HER2-negative
พฤติกรรมของโรค: เป็นชนิดที่ค่อนข้างก้าวร้าว มีแนวโน้มที่จะเติบโตและแพร่กระจายอย่างรวดเร็ว และมีโอกาสกลับเป็นซ้ำสูงกว่าชนิดอื่น ๆ เมื่อเทียบในระยะโรคเดียวกัน อย่างไรก็ตาม TNBC มักตอบสนองต่อยาเคมีบำบัดได้ดีในระยะแรก
แนวทางการรักษา: การรักษาหลักคือยาเคมีบำบัด และในปัจจุบันมีการใช้ภูมิคุ้มกันบำบัด (Immunotherapy) และยามุ่งเป้าบางชนิด เช่น PARP inhibitors (ในผู้ป่วยที่มีการกลายพันธุ์ของยีน BRCA) และ ในอนาคตยังมีการวิจัยยากลุ่มAntibody-Drug Conjugates (ADCs) ที่ออกฤทธิ์จำเพาะต่อ TNBC มากขึ้น
การจำแนกชนิดย่อยทางชีวโมเลกุลนี้เป็นหัวใจสำคัญของการแพทย์แบบเฉพาะบุคคลในโรคมะเร็งเต้านม เพราะเป็นตัวกำหนดว่าผู้ป่วยจะตอบสนองต่อการรักษาด้วยฮอร์โมน (สำหรับกลุ่ม HR+) หรือการรักษาด้วยยามุ่งเป้า HER2 (สำหรับกลุ่ม HER2+) หรือไม่ สำหรับกลุ่ม TNBC การรักษาหลักมักจะเป็นยาเคมีบำบัด และปัจจุบันมีการใช้ภูมิคุ้มกันบำบัดและยามุ่งเป้าใหม่ๆ นอกจากนี้ การตรวจวัดระดับโปรตีน Ki-67 ซึ่งเป็นตัวบ่งชี้อัตราการแบ่งตัวของเซลล์มะเร็ง ก็เป็นอีกปัจจัยหนึ่งที่ช่วยในการพยากรณ์โรคและพิจารณาความจำเป็นในการให้ยาเคมีบำบัด โดยเฉพาะในกลุ่มมะเร็งที่มีตัวรับฮอร์โมนเป็นบวก ESMO และ NCCN แนะนำให้ใช้ข้อมูลเหล่านี้ในการตัดสินใจเลือกการรักษา
แนวทางการรักษาหลักสำหรับมะเร็งเต้านม
การรักษามะเร็งเต้านมในปัจจุบันเป็นการรักษาแบบผสมผสาน (Multimodal therapy) โดยอาศัยวิธีการรักษาหลายรูปแบบร่วมกัน เพื่อให้ได้ผลลัพธ์ที่ดีที่สุด
การผ่าตัด (Surgery)
การผ่าตัดถือเป็นการรักษาหลัก โดยเฉพาะอย่างยิ่งในมะเร็งเต้านมระยะเริ่มต้น รูปแบบการผ่าตัดหลัก ๆ ตามแนวทางสากล ได้แก่:
การผ่าตัดแบบสงวนเต้า (Breast-Conserving Surgery - BCS) หรือ Lumpectomy: เป็นการผ่าตัดเอาก้อนมะเร็งและเนื้อเยื่อปกติบางส่วนที่อยู่รอบ ๆ ก้อนมะเร็งออกไป โดยยังคงรักษาเต้านมส่วนใหญ่ไว้ วิธีนี้มักทำในผู้ป่วยมะเร็งเต้านมระยะ 0 ถึงระยะ 2 หรือในบางกรณีของระยะที่ 3 ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดแบบสงวนเต้าจำเป็นต้องได้รับการฉายรังสีบริเวณเต้านมร่วมด้วยเสมอ
การตัดเต้านมทั้งเต้า (Mastectomy): เป็นการผ่าตัดเอาเนื้อเต้านมออกทั้งหมด รวมถึงผิวหนังและหัวนม
การผ่าตัดต่อมน้ำเหลือง (Lymph Node Surgery):
การผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองเซนติเนล (Sentinel Lymph Node Biopsy - SLNB): ช่วยประเมินการแพร่กระจายของมะเร็งไปยังต่อมน้ำเหลือง และหลีกเลี่ยงการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองออกทั้งหมดโดยไม่จำเป็น
การผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองบริเวณรักแร้ออกทั้งหมด (Axillary Lymph Node Dissection - ALND): ทำในกรณีที่พบการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองเซนติเนล หรือข้อบ่งชี้อื่น ๆ
การผ่าตัดเสริมสร้างเต้านม (Breast Reconstruction): สามารถทำได้พร้อมกันหรือภายหลังการผ่าตัดรักษามะเร็ง
การตัดสินใจเลือกวิธีการผ่าตัดต้องพิจารณาร่วมกันระหว่างแพทย์และผู้ป่วย โดยคำนึงถึงปัจจัยต่าง ๆ เช่น ขนาดและตำแหน่งของก้อนมะเร็ง ลักษณะเต้านม และความต้องการของผู้ป่วย
รังสีรักษา (Radiotherapy)
รังสีรักษาเป็นการรักษาเฉพาะที่โดยใช้รังสีพลังงานสูงเพื่อทำลายเซลล์มะเร็ง
ข้อบ่งชี้ในการใช้รังสีรักษา:
หลังการผ่าตัดแบบสงวนเต้า: เป็นมาตรฐานเพื่อลดการกลับเป็นซ้ำ
หลังการตัดเต้านมทั้งเต้า: อาจพิจารณาในกรณีที่มีความเสี่ยงสูง เช่น ก้อนมะเร็งขนาดใหญ่ หรือมีการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลือง NCCN แนะนำให้ฉายรังสีบริเวณผนังทรวงอกและบริเวณที่ตัดเต้านมออกทั้งหมด
การรักษาแบบประคับประคอง: เพื่อบรรเทาอาการจากการแพร่กระจาย
เทคนิคการฉายรังสี: เทคนิคที่ทันสมัย เช่น IMRT หรือ 4D Radiotherapy หรือฉายแสงในขณะผ่าตัด(IORT)ช่วยให้การฉายรังสีแม่นยำขึ้นและลดผลกระทบต่ออวัยวะข้างเคียง
ผลข้างเคียง: อาจมีผลข้างเคียงเฉียบพลัน (เช่น ผิวหนังอักเสบ อ่อนเพลีย) และระยะยาว (เช่น เนื้อเยื่อแข็งตัว ผลต่อปอดหรือหัวใจ)
การรักษาด้วยยา (Systemic Therapy)
การรักษาด้วยยาออกฤทธิ์ทั่วร่างกาย มีบทบาทสำคัญในการกำจัดเซลล์มะเร็งที่อาจหลงเหลืออยู่ หรือควบคุมโรคในกรณีแพร่กระจาย
เคมีบำบัด (Chemotherapy):
หลักการ: ใช้ยาเพื่อทำลายเซลล์มะเร็ง
ข้อบ่งชี้และวัตถุประสงค์:
การให้ยาก่อนผ่าตัด (Neoadjuvant Chemotherapy): เพื่อลดขนาดก้อนมะเร็ง หรือประเมินการตอบสนองต่อยา ASCO/ESMO แนะนำในผู้ป่วย inflammatory breast cancer หรือผู้ที่การตอบสนองต่อยาอาจเปลี่ยนแนวทางการรักษา
การให้ยาหลังผ่าตัด (Adjuvant Chemotherapy): เพื่อลดความเสี่ยงการกลับเป็นซ้ำ
การรักษาในระยะแพร่กระจาย (Palliative Chemotherapy): เพื่อควบคุมโรคและบรรเทาอาการ
สูตรยาที่ใช้บ่อย: กลุ่ม Anthracyclines และ Taxanes เป็นยาหลัก ASCO/ESMO แนะนำสูตรที่มี anthracycline และ taxane สำหรับผู้ป่วย TNBC ที่มีต่อมน้ำเหลืองเป็นบวกหรือก้อนมะเร็งขนาด T1c ขึ้นไป Carboplatin อาจพิจารณาให้ร่วมด้วยในผู้ป่วย TNBC เพื่อเพิ่มอัตราการตอบสนองทางพยาธิวิทยาที่สมบูรณ์ (pCR)
การพิจารณาให้ยาเคมีบำบัด: ขึ้นอยู่กับระยะโรค, เกรด, สถานะตัวรับ, Ki-67 การตรวจลายเซ็นทางพันธุกรรม (เช่น Oncotype DX) อาจช่วยในการตัดสินใจสำหรับกลุ่ม HR+/HER2- ระยะเริ่มต้น ตามแนวทางของ NCCN และ ESMO
ผลข้างเคียง: คลื่นไส้, อาเจียน, ผมร่วง, อ่อนเพลีย, ภูมิต้านทานต่ำ
การรักษาด้วยฮอร์โมน (Hormone Therapy หรือ Endocrine Therapy):
หลักการ: สำหรับมะเร็งชนิด HR-positive (ER+ และ/หรือ PR+)
ยาที่ใช้บ่อย:
Tamoxifen: ใช้ได้ทั้งก่อนและหลังหมดประจำเดือน
Aromatase Inhibitors (AIs): เช่น Letrozole, Anastrozole, Exemestane ใช้ในสตรีวัยหมดประจำเดือน NCCN แนะนำ AI สำหรับสตรีวัยหมดประจำเดือน
GnRH Analogue (Ovarian Function Suppression - OFS): เช่น Goserelin, Leuprolide ใช้ในสตรีวัยก่อนหมดประจำเดือน ร่วมกับ Tamoxifen หรือ AIs NCCN แนะนำ OFS สำหรับผู้ป่วยวัยก่อนหมดประจำเดือนที่มีความเสี่ยงสูงและเนื้องอกตอบสนองต่อฮอร์โมน
ระยะเวลาการรักษา: โดยทั่วไป 5-10 ปี
การรักษาแบบมุ่งเป้า (Targeted Therapy):
หลักการ: ยาที่ออกฤทธิ์จำเพาะต่อการเปลี่ยนแปลงทางพันธุกรรมหรือโปรตีนในเซลล์มะเร็ง
ยาสำหรับมะเร็งเต้านมชนิด HER2-positive:
Trastuzumab (Herceptin): มักให้ร่วมกับยาเคมีบำบัด
Pertuzumab (Perjeta): ใช้ร่วมกับ Trastuzumab และเคมีบำบัด
Antibody-Drug Conjugates (ADCs): เช่น Ado-trastuzumab emtansine (T-DM1, Kadcyla) และ Fam-trastuzumab deruxtecan (Enhertu) Enhertu ยังมีประสิทธิภาพในกลุ่ม HER2-low
Tyrosine Kinase Inhibitors (TKIs): เช่น Lapatinib, Neratinib, Tucatinib
CDK4/6 Inhibitors: เช่น Palbociclib, Ribociclib, Abemaciclib สำหรับ HR+/HER2- ระยะแพร่กระจาย ร่วมกับยาต้านฮอร์โมน NCCN ให้การยอมรับ Ribociclib เป็น Category 1 preferred ในการรักษาเสริมสำหรับ HR+/HER2- ระยะเริ่มต้นที่มีความเสี่ยงสูง และเป็น Category 1 preferred สำหรับการรักษาแนวแรกในระยะแพร่กระจายร่วมกับ AI ESMO และ ASCO ก็มีแนวทางสนับสนุนการใช้ CDK4/6 inhibitors
PARP Inhibitors: เช่น Olaparib, Talazoparib สำหรับผู้ป่วยที่มีการกลายพันธุ์ของยีน BRCA1/BRCA2 ASCO และ ESMO แนะนำ Olaparib เป็นการรักษาเสริมในผู้ป่วย gBRCA-mutated, HER2-negative, high-risk early breast cancer (OlympiA trial)
PI3K Inhibitors: เช่น Alpelisib สำหรับ HR+/HER2- ระยะแพร่กระจาย ที่มีการกลายพันธุ์ของยีน PIK3CA ร่วมกับ Fulvestrant
ผลข้างเคียง: แตกต่างกันไปตามชนิดยา อาจมีอาการทางผิวหนัง ท้องเสีย อ่อนเพลีย
ภูมิคุ้มกันบำบัด (Immunotherapy):
หลักการ: กระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายให้ทำลายเซลล์มะเร็ง
PD-1/PD-L1 Inhibitors: เช่น Pembrolizumab, Atezolizumab
ข้อบ่งชี้ในมะเร็งเต้านม: มีบทบาทใน TNBC ระยะลุกลามหรือแพร่กระจาย ที่มีการแสดงออกของ PD-L1 ร่วมกับยาเคมีบำบัด ASCO แนะนำการเพิ่ม immune checkpoint inhibitor ร่วมกับเคมีบำบัดเป็นการรักษาแนวแรกสำหรับผู้ป่วย TNBC ที่มี PD-L1 positive ในระยะแพร่กระจาย ESMO ก็มีคำแนะนำคล้ายกัน
ผลข้างเคียง: อาจเกิด Immune-related adverse events (irAEs) ต่ออวัยวะต่าง ๆ
ตารางที่ 2: ภาพรวมวิธีการรักษาหลักและข้อบ่งชี้เบื้องต้น (อ้างอิง NCCN, ASCO, ESMO)
วิธีการรักษา (Treatment Modality) | หลักการทำงานโดยย่อ | ข้อบ่งชี้หลัก/ชนิดมะเร็งที่ตอบสนอง (Primary Indications/Responsive Cancer Types) | ตัวอย่างยา/เทคนิค (Examples of Drugs/Techniques) |
การผ่าตัด (Surgery) | กำจัดก้อนมะเร็งและต่อมน้ำเหลืองที่เกี่ยวข้อง | มะเร็งระยะเริ่มต้นถึงระยะลุกลามเฉพาะที่ (ควบคุมโรคเฉพาะที่) | Lumpectomy, Mastectomy, SLNB, ALND |
รังสีรักษา (Radiotherapy) | ใช้รังสีพลังงานสูงทำลายเซลล์มะเร็ง | เสริมหลังผ่าตัดสงวนเต้า, เสริมหลังตัดเต้านมในรายที่เสี่ยงสูง, บรรเทาอาการในระยะแพร่กระจาย | External Beam Radiotherapy (EBRT), IMRT |
เคมีบำบัด (Chemotherapy) | ใช้ยาทำลายเซลล์มะเร็งที่แบ่งตัวเร็ว | ก่อน/หลังผ่าตัดในระยะเริ่มต้นถึงลุกลามเฉพาะที่, ระยะแพร่กระจาย (หลายชนิดย่อย) | Anthracyclines (Doxorubicin), Taxanes (Paclitaxel), Carboplatin (สำหรับ TNBC) |
การรักษาด้วยฮอร์โมน (Hormone Therapy) | ยับยั้งผลของฮอร์โมนต่อเซลล์มะเร็ง หรือลดระดับฮอร์โมน | มะเร็งชนิด HR-positive (ER+ และ/หรือ PR+) | Tamoxifen, Aromatase Inhibitors (Letrozole, Anastrozole), OFS (Goserelin) |
การรักษาแบบมุ่งเป้า HER2 (HER2-Targeted Therapy) | ยับยั้งโปรตีน HER2 ที่กระตุ้นการเติบโตของเซลล์มะเร็ง | มะเร็งชนิด HER2-positive, HER2-low (สำหรับยาบางชนิด) | Trastuzumab, Pertuzumab, T-DM1, Fam-trastuzumab deruxtecan, Lapatinib |
การรักษาแบบมุ่งเป้าอื่นๆ (Other Targeted Therapies) | ออกฤทธิ์จำเพาะต่อการเปลี่ยนแปลงทางพันธุกรรม/โปรตีนอื่นๆ | HR+/HER2- metastatic (CDK4/6 inh.), BRCA-mutated (PARP inh.), PIK3CA-mutated (PI3K inh.) | Palbociclib, Ribociclib, Abemaciclib, Olaparib, Talazoparib, Alpelisib |
ภูมิคุ้มกันบำบัด (Immunotherapy) | กระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันให้ทำลายเซลล์มะเร็ง | มะเร็ง TNBC ระยะแพร่กระจาย/ลุกลาม (PD-L1 positive) | Pembrolizumab, Atezolizumab |
แนวทางการรักษาตามระยะของมะเร็งเต้านม
การวางแผนการรักษาจะแตกต่างกันไปตามระยะของโรค ตามแนวทางของ NCCN, ASCO และ ESMO
มะเร็งเต้านมระยะ 0 (Ductal Carcinoma In Situ - DCIS):
การรักษาหลักคือ การผ่าตัด (Lumpectomy หรือ Mastectomy)
หากผ่าตัดแบบสงวนเต้า ตามด้วย รังสีรักษา
อาจพิจารณาให้ยา Tamoxifen (หาก ER-positive)
มะเร็งเต้านมระยะเริ่มต้น (Stage I, II):
เป้าหมายคือการรักษาให้หายขาด
การผ่าตัด: BCS ร่วมกับ RT หรือ Mastectomy
การรักษาเสริม (Adjuvant Therapy):
รังสีรักษา: จำเป็นหลัง BCS อาจให้หลัง Mastectomy ในรายที่เสี่ยงสูง
เคมีบำบัด: พิจารณาตามความเสี่ยง (เช่น TNBC, HER2+, HR+ ความเสี่ยงสูง)
การรักษาด้วยฮอร์โมน: สำหรับ HR-positive เป็นเวลา 5-10 ปี อาจร่วมกับ CDK4/6 inhibitor (เช่น Ribociclib, Abemaciclib) ในกลุ่มความเสี่ยงสูง
การรักษาแบบมุ่งเป้า HER2: สำหรับ HER2-positive (เช่น Trastuzumab +/- Pertuzumab) ร่วมกับเคมีบำบัด
PARP inhibitor (Olaparib): สำหรับ gBRCA-mutated, HER2-negative, high-risk EBC หลังเคมีบำบัด
การให้ยาก่อนผ่าตัด (Neoadjuvant Therapy): อาจพิจารณาเพื่อลดขนาดก้อน หรือในกลุ่มที่ดุร้าย (HER2+, TNBC)
มะเร็งเต้านมระยะลุกลามเฉพาะที่ (Stage III - Locally Advanced):
มักเริ่มต้นด้วย Neoadjuvant Systemic Therapy (เคมีบำบัด +/- ยามุ่งเป้า HER2 +/- ภูมิคุ้มกันบำบัดในบางกรณีของ TNBC)
ตามด้วย การผ่าตัด (มักเป็น Mastectomy + ALND)
หลังผ่าตัด ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะได้รับ รังสีรักษา
ตามด้วยการรักษาเสริมต่อเนื่องตามชนิดย่อย
มะเร็งเต้านมระยะแพร่กระจาย (Stage IV - Metastatic):
เป้าหมายคือควบคุมโรค บรรเทาอาการ และรักษาคุณภาพชีวิต
การรักษาหลักคือ Systemic Therapy การเลือกยาขึ้นกับชนิดย่อย, ประวัติการรักษา, สภาวะผู้ป่วย, และตำแหน่งแพร่กระจาย ESMO แนะนำให้ตัดชิ้นเนื้อจากบริเวณที่แพร่กระจายเพื่อยืนยันและประเมิน biomarker อีกครั้ง
HR-positive, HER2-negative: การรักษาด้วยฮอร์โมน +/- CDK4/6 inhibitors เป็นทางเลือกแรก หากมีการกลายพันธุ์ PIK3CA อาจใช้ Alpelisib หากมีการกลายพันธุ์ BRCA อาจใช้ PARP inhibitor เคมีบำบัดเมื่อดื้อต่อฮอร์โมนหรือโรคดำเนินเร็ว
HER2-positive: ยามุ่งเป้า HER2 เป็นหลัก (เช่น Trastuzumab + Pertuzumab + เคมีบำบัด) หากโรคดำเนินต่อ อาจใช้ ADCs (T-DM1, Enhertu) หรือ TKIs
HER2-low: Trastuzumab deruxtecan (Enhertu) เป็นทางเลือกสำคัญหลังเคยได้รับเคมีบำบัดอย่างน้อย 1 ครั้ง และหากเป็น HR+ ต้องดื้อต่อฮอร์โมน
Triple-Negative (TNBC): เคมีบำบัดเป็นหลัก หาก PD-L1 positive อาจให้ภูมิคุ้มกันบำบัดร่วมกับเคมีบำบัด หาก BRCA mutated ให้ PARP inhibitors Sacituzumab govitecan เป็นทางเลือกหลังเคยได้รับการรักษามาก่อน
รังสีรักษา หรือ การผ่าตัด อาจใช้ควบคุมอาการเฉพาะที่
สารเพิ่มความคงตัวของกระดูก (Bisphosphonates, Denosumab) สำหรับผู้ป่วยที่มีการแพร่กระจายไปกระดูก
ตารางที่ 3: สรุปแนวทางการรักษาตามระยะของโรค (อ้างอิง NCCN, ASCO, ESMO)
ระยะของโรค (Stage) | ลักษณะโดยย่อ | แนวทางการรักษาหลัก | เป้าหมายการรักษา |
ระยะ 0 (DCIS) | เซลล์มะเร็งอยู่ในท่อน้ำนม ยังไม่ลุกลาม | ผ่าตัด (สงวนเต้า+รังสี หรือ ตัดทั้งเต้า) +/- ยา Tamoxifen (ถ้า ER+) | รักษาให้หายขาด |
ระยะ I-II (Early Stage) | ก้อนจำกัดที่เต้านม +/- ต่อมน้ำเหลืองเล็กน้อย | ผ่าตัด + รังสี (ถ้าสงวนเต้า) + การรักษาเสริมตามชนิดย่อย (ฮอร์โมน +/- CDK4/6i, เคมี, มุ่งเป้า HER2, PARP inh.) +/- Neoadjuvant | รักษาให้หายขาด |
ระยะ III (Locally Advanced) | ก้อนใหญ่/ลุกลามผิวหนัง/ผนังทรวงอก/ต่อมน้ำเหลืองกว้างขวาง | Neoadjuvant Systemic Therapy ตามด้วยผ่าตัด และรังสีรักษา + การรักษาเสริมต่อเนื่อง | รักษาให้หายขาด (โอกาสน้อยลง) หรือควบคุมโรคระยะยาว |
ระยะ IV (Metastatic) | มะเร็งแพร่กระจายไปยังอวัยวะอื่น | Systemic Therapy (ฮอร์โมน, เคมี, มุ่งเป้า, ภูมิคุ้มกันบำบัด ตามชนิดย่อยและลำดับการรักษา) +/- รังสี/ผ่าตัดเพื่อบรรเทาอาการ +/- ยาบำรุงกระดูก | ควบคุมโรค บรรเทาอาการ ยืดอายุผู้ป่วยอย่างมีคุณภาพ |
แนวทางการรักษาจำเพาะสำหรับชนิดย่อยของมะเร็งเต้านม
การเลือก Systemic therapy ขึ้นกับชนิดย่อยทางชีวโมเลกุลเป็นสำคัญ ตามแนวทาง NCCN, ASCO, ESMO
มะเร็งเต้านมชนิดมีตัวรับฮอร์โมนเป็นบวก และ HER2 เป็นลบ (HR-positive, HER2-negative):
ในระยะเริ่มต้น: การรักษาหลักคือ การรักษาด้วยฮอร์โมน 5-10 ปี อาจร่วมกับ CDK4/6 inhibitor (Abemaciclib หรือ Ribociclib) เป็นเวลา 2-3 ปีในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงต่อการกลับเป็นซ้ำ (เช่น ต่อมน้ำเหลืองบวก, เกรดสูง, Ki-67 สูง) การพิจารณา ยาเคมีบำบัดเสริม ขึ้นกับปัจจัยความเสี่ยง หรือผลตรวจลายเซ็นทางพันธุกรรม
ในระยะแพร่กระจาย: การรักษาด้วยฮอร์โมนร่วมกับ CDK4/6 inhibitors เป็นมาตรฐานการรักษาแรก ๆ หากมีการกลายพันธุ์ PIK3CA อาจใช้ Alpelisib ร่วมกับ Fulvestrant หากมีการกลายพันธุ์ BRCA อาจใช้ PARP inhibitor เคมีบำบัดเมื่อดื้อต่อฮอร์โมนหรือโรคดำเนินเร็ว Sacituzumab govitecan อาจเป็นทางเลือกหลังดื้อต่อ ET และเคยได้รับเคมีบำบัดอย่างน้อย 2 ครั้ง
มะเร็งเต้านมชนิด HER2-positive:
ในระยะเริ่มต้น: ยามุ่งเป้า HER2 (Trastuzumab +/- Pertuzumab) ร่วมกับยาเคมีบำบัด เป็นเวลา 1 ปี หาก HR+ ด้วย ให้ยาต้านฮอร์โมนเสริม
ในระยะแพร่กระจาย: การรักษาแนวแรกคือ Trastuzumab + Pertuzumab + เคมีบำบัด หากโรคดำเนินต่อ อาจใช้ ADCs เช่น Ado-trastuzumab emtansine (T-DM1) หรือ Fam-trastuzumab deruxtecan (Enhertu) หรือ TKIs
มะเร็งเต้านมชนิด HER2-low (IHC 1+ หรือ IHC 2+/ISH-):
ในระยะแพร่กระจาย: Fam-trastuzumab deruxtecan (Enhertu) เป็นทางเลือกสำคัญหลังเคยได้รับเคมีบำบัดอย่างน้อย 1 ครั้ง และหากเป็น HR+ ต้องดื้อต่อฮอร์โมน ตามผลการศึกษา DESTINY-Breast04 และ DESTINY-Breast06 ซึ่งได้รับการยอมรับในแนวทางสากล
มะเร็งเต้านมชนิด Triple-Negative (TNBC):
ในระยะเริ่มต้น: ยาเคมีบำบัด เป็นหลัก อาจพิจารณา Pembrolizumab ร่วมกับเคมีบำบัด (ทั้ง neoadjuvant และ adjuvant) ในรายที่เสี่ยงสูง หากมีการกลายพันธุ์ BRCA อาจพิจารณา Olaparib เสริมหลังจบการรักษามาตรฐาน (OlympiA trial)
ในระยะแพร่กระจาย: ยาเคมีบำบัด เป็นหลัก หาก PD-L1 positive ให้ ภูมิคุ้มกันบำบัด (Pembrolizumab หรือ Atezolizumab) ร่วมกับเคมีบำบัด หาก BRCA mutated ให้ PARP inhibitors Sacituzumab govitecan เป็นทางเลือกหลังเคยได้รับการรักษามาก่อน
ตารางที่ 4: ยามุ่งเป้าและภูมิคุ้มกันบำบัดที่สำคัญสำหรับชนิดย่อยต่างๆ (อ้างอิง NCCN, ASCO, ESMO)
ชนิดย่อยของมะเร็ง (Subtype) | กลุ่มยา (Drug Class) | ตัวอย่างยา (Example Drugs) | ข้อบ่งชี้/เงื่อนไขสำคัญ (Key Indication/Condition) |
HR+/HER2- | CDK4/6 Inhibitors | Palbociclib, Ribociclib, Abemaciclib | Adjuvant (high-risk EBC), Metastatic (ร่วมกับ ET) |
PI3K Inhibitors | Alpelisib | Metastatic (PIK3CA mutated, ร่วมกับ Fulvestrant) | |
PARP Inhibitors | Olaparib, Talazoparib | Adjuvant (gBRCAm, high-risk EBC), Metastatic (gBRCAm) | |
HER2+ | Anti-HER2 mAbs | Trastuzumab, Pertuzumab | Early (adjuvant), Metastatic |
Anti-HER2 ADCs | Ado-trastuzumab emtansine (T-DM1), Fam-trastuzumab deruxtecan (Enhertu) | Metastatic (หลังเคยได้รับยาอื่น) | |
HER2 TKIs | Lapatinib, Neratinib, Tucatinib | Metastatic (หลังเคยได้รับยาอื่น) | |
HER2-low | Anti-HER2 ADCs | Fam-trastuzumab deruxtecan (Enhertu) | Metastatic (หลังเคยได้รับเคมีบำบัด, HR+ ต้องดื้อ ET) |
TNBC | PARP Inhibitors | Olaparib, Talazoparib | Adjuvant (gBRCAm, high-risk EBC), Metastatic (gBRCAm) |
PD-1/PD-L1 Inhibitors | Pembrolizumab, Atezolizumab | Adjuvant (high-risk, พิจารณา), Metastatic (PD-L1 positive, ร่วมกับเคมีบำบัด) | |
Anti-Trop-2 ADCs | Sacituzumab govitecan | Metastatic (หลังเคยได้รับการรักษามาก่อน) |
บทบาทของปัจจัยทางพันธุกรรมในการรักษามะเร็งเต้านม
ปัจจัยทางพันธุกรรมมีบทบาทสำคัญทั้งในด้านความเสี่ยงและการเลือกแนวทางการรักษา ตามแนวทางสากล
การกลายพันธุ์ของยีน BRCA1 และ BRCA2:
เพิ่มความเสี่ยงมะเร็งเต้านมและรังไข่
การตรวจยีน BRCA ตามเกณฑ์ NCCN มีความสำคัญในการประเมินความเสี่ยงและวางแผนป้องกัน มาตรการป้องกันอาจรวมถึงการเฝ้าระวัง, Chemoprevention (เช่น Tamoxifen สำหรับ BRCA2 mutation carriers), หรือ Risk-reducing surgery
สำหรับผู้ป่วยมะเร็งเต้านมที่มี BRCA mutation:
มีผลต่อการพิจารณาใช้ PARP inhibitors (Olaparib, Talazoparib) ในกลุ่ม HER2-negative หรือ TNBC ระยะแพร่กระจาย และ Olaparib ในการรักษาเสริมสำหรับ HER2-negative, high-risk early breast cancer (OlympiA trial)
มีผลต่อการตัดสินใจเลือกวิธีการผ่าตัดและการให้คำปรึกษาทางพันธุกรรมแก่ครอบครัว
ยีนอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง: เช่น PALB2, TP53, PTEN, ATM, CHEK2 การตรวจพบการกลายพันธุ์อาจมีผลต่อการเฝ้าระวัง, ป้องกัน, และการรักษา
การบำบัดแบบใหม่และทิศทางในอนาคต
วิทยาการทางการแพทย์ในการรักษามะเร็งเต้านมมีการพัฒนาอย่างไม่หยุดยั้ง
Antibody-Drug Conjugates (ADCs):
เป็นนวัตกรรมที่นำส่งยาเคมีบำบัดไปยังเซลล์มะเร็งเป้าหมายอย่างแม่นยำ
Fam-trastuzumab deruxtecan (Enhertu) สำหรับ HER2-positive และ HER2-low metastatic breast cancer
Sacituzumab govitecan (Trodelvy) สำหรับ TNBC และ HR+/HER2- metastatic breast cancer ที่เคยได้รับการรักษามาก่อน
ADCs อื่น ๆ กำลังอยู่ระหว่างการพัฒนา
การแพทย์แม่นยำ (Precision Medicine) และการตรวจทางพันธุกรรมของเนื้องอก (Tumor Genomic Profiling):
การวิเคราะห์การเปลี่ยนแปลงทางพันธุกรรมในก้อนมะเร็ง (Somatic mutations) เพื่อหาเป้าหมายใหม่ ๆ ESMO แนะนำ genomic profiling หากผลจะเปลี่ยนการเลือกการรักษา
Liquid Biopsies (ctDNA): ตรวจหา DNA มะเร็งในเลือดเพื่อติดตามการรักษา, ตรวจจับการดื้อยา หรือการกลับเป็นซ้ำ
การพัฒนาภูมิคุ้มกันบำบัด:
ขยายการใช้ไปยังชนิดย่อยอื่น ๆ หรือใช้ร่วมกับยาอื่น
การพัฒนา วัคซีนมะเร็ง (Cancer Vaccines)
การดูแลหลังการรักษาและการติดตามผล
การดูแลต่อเนื่องและการตรวจติดตามผลมีความสำคัญ เพื่อเฝ้าระวังการกลับเป็นซ้ำ, จัดการผลข้างเคียง, และส่งเสริมคุณภาพชีวิต
การจัดการผลข้างเคียงระยะยาว: จากการผ่าตัด, รังสีรักษา, เคมีบำบัด, ยาต้านฮอร์โมน
ตารางการตรวจติดตามผล (Follow-up Schedule) ตามแนวทาง NCCN และ ESMO:
NCCN:
ตรวจร่างกาย (History and physical exam): ทุก 6-12 เดือน เป็นเวลา 5 ปี จากนั้นปีละครั้ง
แมมโมแกรม: ครั้งแรก 6-12 เดือนหลังการผ่าตัด จากนั้นปีละครั้ง
ESMO (2024):
การตรวจติดตาม (Post-treatment visits):
ปีที่ 1-3: ทุก 3 เดือน (ทุก 6 เดือนสำหรับกรณีความเสี่ยงต่ำ)
ปีที่ 4-5: ทุก 6 เดือน
ปีต่อ ๆ ไป: ปีละครั้ง
แมมโมแกรม: ปีละครั้ง (ทั้งสองข้างหลัง BCS, ข้างที่เหลือหลัง Mastectomy)
อัลตราซาวด์และ MRI เต้านม: เมื่อจำเป็น
การฟื้นฟูสภาพร่างกายและจิตใจ (Physical and Psychosocial Rehabilitation):
การออกกำลังกาย, โภชนาการ, สุขภาพจิตใจ, การกลับไปใช้ชีวิตประจำวัน
ตารางที่ 5: ตารางแนะนำการติดตามผลหลังสิ้นสุดการรักษา (อ้างอิง NCCN, ESMO)
ช่วงเวลาหลังการรักษา (Time Since Treatment) | การตรวจร่างกายโดยแพทย์ (Clinical Examination Frequency) | การตรวจแมมโมแกรม (Mammogram Frequency) | การตรวจอื่นๆ (ตามข้อบ่งชี้) (Other Tests - as indicated) | หมายเหตุ (Notes) |
ปีที่ 1-3 | NCCN: ทุก 6-12 เดือน ESMO: ทุก 3 เดือน (หรือ 6 เดือนสำหรับ low-risk) | ปีละครั้ง (เริ่ม 6-12 เดือนหลังผ่าตัดสำหรับ NCCN) | - ตรวจความหนาแน่นมวลกระดูก (สำหรับผู้ที่ได้ AI) - ตรวจภายใน (สำหรับผู้ที่ได้ Tamoxifen) - อัลตราซาวด์/MRI เต้านม (ESMO: เมื่อจำเป็น) | แจ้งแพทย์ทันทีหากมีอาการผิดปกติใหม่ๆ |
ปีที่ 4-5 | NCCN: ทุก 6-12 เดือน (ถึงปีที่ 5) ESMO: ทุก 6 เดือน | ปีละครั้ง | เช่นเดียวกับข้างต้น | สังเกตอาการผิดปกติอย่างต่อเนื่อง |
หลังปีที่ 5 | ปีละครั้ง | ปีละครั้ง | เช่นเดียวกับข้างต้น | ยังคงให้ความสำคัญกับการดูแลสุขภาพและการตรวจคัดกรอง |
หมายเหตุ: ตารางนี้เป็นแนวทางทั่วไป แผนการติดตามผลสำหรับผู้ป่วยแต่ละรายอาจแตกต่างกันไป ควรปฏิบัติตามคำแนะนำของแพทย์ผู้ดูแลอย่างเคร่งครัด
บทสรุป
การรักษามะเร็งเต้านมในปัจจุบันได้พัฒนาไปอย่างมาก โดยมุ่งเน้น "การรักษาแบบเฉพาะบุคคล" (Personalized Medicine) ตามแนวทางขององค์กรสากล เช่น NCCN, ASCO, และ ESMO การตัดสินใจเลือกแนวทางการรักษาต้องอาศัยการประเมินข้อมูลรอบด้าน ทั้งระยะโรค, ลักษณะทางชีวโมเลกุล, สุขภาพผู้ป่วย, และความต้องการของผู้ป่วย
หัวใจสำคัญคือ "บทบาทของทีมสหสาขาวิชาชีพ" (Multidisciplinary Team Approach) การวางแผนและดำเนินการรักษาต้องอาศัยความร่วมมือของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญหลายสาขา การประชุมร่วมกัน (เช่น Tumor Board หรือ Breast Cancer Conference) ช่วยให้มั่นใจว่าผู้ป่วยได้รับการดูแลที่ครอบคลุมและเหมาะสมตามมาตรฐานสากล
แม้จะมีความท้าทาย ความหวังจากงานวิจัยและการพัฒนาอย่างต่อเนื่องยังคงเป็นแสงสว่าง เป้าหมายคือการเพิ่มอัตรารอดชีวิต, ลดการกลับเป็นซ้ำ, และยกระดับคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย การสนับสนุนงานวิจัยและการเข้าถึงการรักษาที่เป็นธรรมจะช่วยให้ผู้ป่วยได้รับประโยชน์จากความก้าวหน้าเหล่านี้อย่างเต็มที่
หากท่านมีข้อสงสัยหรือต้องการข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับการรักษามะเร็งเต้านม โปรดติดต่อโรงพยาบาลนมะรักษ์เพื่อขอคำปรึกษาจากทีมแพทย์ผู้เชี่ยวชาญของเรา
コメント