การผ่าตัดสงวนเต้านมร่วมกับการฉายแสง (BCT): รักษามะเร็งเต้านมโดยเก็บเต้านมไว้

บทความโดย รศ.พญ. เยาวนุช คงด่าน และ พญ. ปวีณา เลือดไทย

การผ่าตัดสงวนเต้านมพร้อมฉายแสงคืออะไร?

การผ่าตัดแบบสงวนเต้านมพร้อมการฉายแสง คือการตัดเฉพาะก้อนมะเร็งออกโดยเก็บเนื้อเต้านมส่วนใหญ่ไว้ แล้วฉายแสงเพื่อลดโอกาสกลับเป็นซ้ำ ทำให้ผู้ป่วยยังคงมีเต้านมของตนเองโดยมีผลการรอดชีวิตเทียบเท่าการตัดทั้งเต้าในผู้ที่เหมาะสม บทความนี้อธิบายแนวทางการฉายแสงแต่ละแบบ ขั้นตอน และข้อบ่งชี้

ในอดีตการผ่าตัดมะเร็งเต้านม จะตัดเต้านมทั้งเต้าหลังจากตัดออกไปแล้วอาจะพิจารณาผ่าตัดเสริมสร้างเต้านมในภายหลัง ต่อมาเริ่มมีการผ่าตัดแบบสงวนเต้านม โดยตัดตัวมะเร็งที่เห็นด้วยตาเปล่า หรือในแมมโมแกรม อัลตราซาวด์จนหมด แล้วฉายแสงเต้านมทั้งเต้า เพื่อลดอัตราการกลับเป็นซ้ำให้มีประสิทธิภาพเทียบเท่ากับการตัดเต้านมออกทั้งเต้านม ปัจจุบันการผ่าตัดแบบสงวนเต้านมร่วมกับการฉายแสง ถือเป็นการรักษามาตรฐาน โดยแพทย์ควรเลือกการผ่าตัดแบบสงวนเต้านมเป็นทางเลือกแรก ส่วนในรายที่ไม่สามารถสงวนเต้านมได้จึงพิจารณาการผ่าตัดเต้านมออกทั้งเต้า

การฉายแสงหลังทำผ่าตัดสงวนเต้า การฉายแสงคลุมเนื้อเต้านมข้างที่เป็นมะเร็งให้ทั่วทั้งเต้านม (whole breast radiation) ประมาณ 20-25 ครั้ง นอกจากฉายแสงทั้งเต้าแล้ว ในผู้ป่วยบางรายอาจพิจารณาฉายแสงเน้นตำแหน่งมะเร็ง (Boost radiation) อีก 1-2 สัปดาห์  ผู้ป่วยต้องเดินทางไปฉายแสงที่โรงพยาบาลทุกวัน สัปดาห์ละ 5 วัน นอกจากเรื่องการเสียเวลาแล้ว การฉายแสงภายนอกยังมีผลข้างเคียงเช่น เกิดพังผืดที่อวัยวะใกล้เคียง เช่นผิวหนัง เต้านม ปอด และในข้างซ้ายก็มีหัวใจ

การฉายแสงเฉพาะบางส่วนของเต้านม

       ต่อมาเริ่มมีแนวคิดลดการฉายแสงในผู้ที่รับการผ่าตัดแบบสงวนเต้านมโดยฉายแสงเฉพาะบางส่วนของเต้านมในมะเร็งเต้านมชนิดที่ไม่ดุ  ความรุนแรงต่ำ ระยะต้น เพื่อลดผลข้างเคียงของการฉายแสง และเพิ่มความสะดวกสบายลดการเดินทางมาโรงพยาบาล โดยเลือกจากมะเร็งที่มีขนาดเล็กกว่า 3 ซม. ไม่มีการแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลือง มีตัวรับฮอร์โมนเป็นบวก ผู้ป่วยอายุมาก เทคนิคที่ใช้มีหลายเทคนิค เช่น

• ใช้เครื่องฉายแสงภายนอกโดยการฉายแสงเน้นบริเวณที่ตัดเอามะเร็งออกไป ใช้เวลาประมาณ 1-2 สัปดาห์ ประมาณ 10 ครั้ง

• การรักษาด้วยการใส่แร่(Brachytherapy) หลังจากผ่าตัดเสร็จแล้ว จะทำการร้อยสายสำหรับโหลดแร่ จำนวนหลายเส้นให้ครอบคลุมบริเวณที่ต้องการแล้ว ทำการโหลดแร่เข้าไปในสายที่ร้อยไว้ หลังผ่าตัดประมาณ 3-5 วัน หรือใช้วิธีใส่บอลลูนเข้าไปในโพรงแล้วโหลดแร่เข้าไปในบอลลูนแทนการร้อยสาย เมื่อทำการโหลดแร่เสร็จเรียบร้อย จึงนำสายที่ร้อยไว้หรือบอลลูนออก ก่อนปิดแผลให้สนิทอีกครั้ง

• การฉายแสงแบบครั้งเดียวในขณะผ่าตัด โดยหลังผ่าตัดเอามะเร็งออก จะนำเครื่องฉายแสงมาฉายแสงในห้องผ่าตัดบริเวณโพรงที่ผ่าตัดมะเร็งออก เพียงครั้งเดียวในปริมาณรังสีที่สูงมากกว่าการฉายภายนอกต่อครั้ง ให้เพียงพอต่อการกำจัดเซลล์มะเร็ง และมีแผ่นตะกั่วใส่กั้นไม่ให้รังสีตกกระทบเนื้อปกติโดยรอบ

เครื่องฉายแสงในห้องผ่าตัด ในประเทศไทยมี 2 โมเดลคือแบบยิงรังสีลงมาตรงๆผ่านกรวยทรงกระบอก กับแบบที่แผ่รังสีผ่านหัวทางกลมใส่ไว้ในโพรงแผลผ่าตัด แบบยิงรังสีลงมาตรงๆผ่านกรวยทรงกระบอก มีให้บริการที่สถาบันมะเร็งแห่งชาติและคณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ส่วนแบบที่แผ่รังสีผ่านหัวทางกลมใส่ไว้ในโพรงแผลผ่าตัด มีให้บริการที่ศูนย์สิริกิติ์บรมราชินีนาถ โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ รุ่น Intrabeam 500 และโรงพยาบาลนมะรักษ์ฯ รุ่น Intrabeam 600

การพิจารณาว่าควรฉายแสงแบบใด ผู้ป่วยต้องวางแผนการรักษาร่วมกับแพทย์เพื่อดูความเหมาะสมสำหรับผู้ป่วยเฉพาะราย ผลการศึกษาการใช้เครื่องฉายแสง Intrabeam  ติดตามที่ระยะเวลานานกว่า 10 ปี พบว่าการกลับเป็นซ้ำของมะเร็งใกล้เคียงกับการฉายแสงภายนอกแบบเดิม โดยการศึกษาดังกล่าว ศึกษาในผู้ป่วยที่มีลักษณะดังนี้

1. เป็นมะเร็งชนิดไม่ดุ, อายุมากกว่า 45 ปี

2. มะเร็งต้องมีตำแหน่งเดียว ไม่สามารถทำในผู้ป่วยที่มีมะเร็งหลาย ๆ ตำแหน่ง และขนาดไม่เกิน 3.5 cm (เป็นรายงานวิจัยเฉพาะของเครื่องฉายแสง Intrabeam แต่ถ้าเป็นเครื่องรุ่นอื่น ต้องศึกษารายงานการวิจัยของเครื่องรุ่นนั้น ๆ)

3. มีตัวรับฮอร์โมนที่เป็นบวก

ผลวิจัยเปรียบเทียบการฉายแสงในห้องผ่าตัดด้วยเครื่อง Intrabeam เทียบกับการฉายแสงภายนอกแบบเดิม

การวิจัยนี้ทำโดยการจับฉลากแบ่งผู้ป่วยมะเร็งเต้านมออกเป็น 2 กลุ่ม คือกลุ่มผ่าตัดแล้วฉายแสงในห้องผ่าตัด และกลุ่มผ่าตัดแล้วฉายแสงภายนอก

ผลการวิจัยพบว่า

• การผ่าตัดแล้วใช้เครื่องฉายแสงในห้องผ่าตัด เสียชีวิตอยู่ 4% ในขณะที่การผ่าตัดแล้วฉายแสงภายนอกห้องผ่าตัดจะเสียชีวิตอยู่ที่ 5%

• การกลับเป็นซ้ำจะต่างกันอยู่ที่ 1% ในกลุ่มผู้ป่วยที่ฉายแสงในห้องผ่าตัดจะมากกว่าเล็กน้อย แต่ไม่มีความแตกต่างกันทางนัยสถิติ

สิ่งที่แตกต่างกันอย่างชัดเจนคือ ในกลุ่มผู้ป่วยที่มะเร็งลามไปอวัยวะอื่น มีอัตราเสียชีวิตในกลุ่มผู้ป่วยที่ฉายแสงภายนอกมากกว่า สาเหตุหลักที่ทำให้เสียชีวิต คือ

• เป็นมะเร็งที่อวัยวะอื่น

• โรคหัวใจ

• โรคปอด

โดยทั่วไปทราบกันดีอยู่แล้วว่าการรักษาโรคมะเร็งเต้านมด้วยการให้ยาเคมีบำบัด หรือมีการฉายแสง เฉพาะอย่างยิ่งผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งเต้านมด้านซ้าย จะมีโอกาสที่จะมีปัญหาเกี่ยวกับหัวใจได้ เมื่อผู้ป่วยรักษามะเร็งเต้านมผ่านไปนานแล้ว มาเสียชีวิตจากโรคหัวใจในภายหลัง อาจลืมไปว่าอาจเกิดจากผลข้างเคียงของการรักษามะเร็งเต้านมได้

       สรุปจากผลการวิจัยนี้ การฉายแสงในห้องผ่าตัดเทียบกับการฉายแสงภายนอกห้องผ่าตัด ในการผ่าตัดแบบสงวนเต้า ได้ผลไม่แตกต่างกัน

ขั้นตอนการผ่าตัดและฉายแสงในห้องผ่าตัด

หลังดมยาสลบผู้ป่วยแล้ว เริ่มผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองเซนติเนลก่อน แล้วส่งต่อมน้ำเหลืองให้พยาธิแพทย์ตรวจ ใช้เวลารอผลชิ้นเนื้อประมาณ 1 ชั่วโมง ช่วงที่รอผลชิ้นเนื้อ แพทย์ทำการผ่าตัดที่เต้านม ตัดเอาก้อนออกโดยมีเนื้อเต้านมปกติล้อมรอบก้อนมะเร็ง หลังจากนั้นนำเครื่องฉายแสงมาฉายแสงโพรงแผลผ่าตัดหลังเอามะเร็งออก ใช้เวลาฉายแสงประมาณ 30-45 นาที  รวมเวลาทั้งหมอประมาณ 2-3 ชั่วโมง

ข้อบ่งชี้การรักษาด้วยการผ่าตัดพร้อมฉายแสงในห้องผ่าตัด

ผู้ป่วยที่สามารถเข้ารับการรักษาแบบนี้ต้องมีลักษณะดังนี้

1. อายุมากกว่า 45 ปี

2. ก้อนมะเร็งเล็กกว่า 3.5 ซม. มีก้อนเดียว

3. มีตัวรับฮอร์โมนเป็นบวก

4. ไม่เป็นมะเร็งชนิด Lobular

5. ตัวมะเร็งห่างจากขอบเนื้อปกติที่ตัดออกอย่างน้อย 2 มม.

หากมีลักษณะครบทั้ง 5 ข้อ การฉายแสงในขณะผ่าตัดเพียงครั้งเดียวก็เพียงพอ ไม่จำเป็นต้องฉายแสงภายนอกอีก แต่หากขาดข้อใดข้อหนึ่งไปการฉายแสงในห้อง

คำถามที่พบบ่อย (FAQ)

ผ่าตัดสงวนเต้านมกับตัดทั้งเต้า ผลการรักษาต่างกันไหม?

ในผู้ป่วยที่เหมาะสม การผ่าตัดสงวนเต้านมพร้อมฉายแสงให้ผลการรอดชีวิตเทียบเท่าการตัดทั้งเต้า แต่ยังคงรักษาเต้านมของผู้ป่วยไว้ได้

ผ่าตัดสงวนเต้านมแล้วต้องฉายแสงเสมอไหม?

โดยทั่วไปต้องฉายแสงเพื่อลดการกลับเป็นซ้ำ แต่รูปแบบการฉายแสง (ทั้งเต้า เฉพาะบางส่วน หรือในห้องผ่าตัด) ขึ้นกับลักษณะของผู้ป่วยและก้อนมะเร็ง

การฉายแสงในห้องผ่าตัด (IORT) เหมาะกับใคร?

เหมาะกับผู้ที่มีลักษณะตามข้อบ่งชี้ เช่น อายุมากกว่า 45 ปี ก้อนเดียวขนาดเล็ก ชนิดไม่ดุ และมีตัวรับฮอร์โมน อ่านเพิ่มได้ในบทความเรื่อง IORT

IORT ฉายแสงกี่ครั้ง?

หากเข้าเกณฑ์ครบ การฉายแสงในห้องผ่าตัดเพียงครั้งเดียวอาจเพียงพอ แทนการฉายแสงภายนอกหลายสัปดาห์

ใครไม่เหมาะกับการผ่าตัดสงวนเต้านม?

ผู้ที่มีก้อนหลายตำแหน่ง ก้อนใหญ่เมื่อเทียบกับขนาดเต้านม หรือมีข้อจำกัดในการฉายแสง อาจเหมาะกับการตัดทั้งเต้ามากกว่า ควรปรึกษาแพทย์

อ่านเพิ่มเติม

• คู่มือการผ่าตัดมะเร็งเต้านม: ทุกเรื่องก่อนตัดสินใจ (ภาพรวม)

• การฉายแสงในห้องผ่าตัด IORT ด้วยเครื่อง Intrabeam 600

หมายเหตุ: ข้อมูลนี้เพื่อให้ความรู้ทั่วไปเท่านั้น ไม่ใช่คำแนะนำทางการแพทย์เฉพาะบุคคล การเลือกวิธีผ่าตัดและฉายแสงต้องพิจารณาโดยแพทย์เป็นรายบุคคล

อ่านเพิ่มเติม: IORT: การฉายแสงในห้องผ่าตัดมะเร็งเต้านม