IORT คืออะไร ฉายแสงในห้องผ่าตัดมะเร็งเต้านม

IORT (Intraoperative Radiation Therapy) คือ การฉายรังสีรักษาตรงไปยังบริเวณที่เคยมีก้อนมะเร็ง ขณะผ่าตัดในห้องผ่าตัด เสร็จภายในครั้งเดียว แทนการฉายแสงภายนอกที่ต้องเดินทางมาโรงพยาบาลซ้ำ ๆ หลายสัปดาห์ ที่โรงพยาบาลนมะรักษ์ใช้เครื่อง Intrabeam 600 ฉายรังสีพลังงานต่ำตรงไปที่โพรงแผลทันทีหลังตัดก้อนเนื้องอกออก เหมาะสำหรับผู้ป่วยมะเร็งเต้านมระยะเริ่มต้นที่ได้รับการคัดเลือกอย่างเหมาะสมโดยทีมแพทย์

IORT ไม่ใช่ทางเลือกสำหรับผู้ป่วยทุกคน การตัดสินใจว่าเหมาะสมหรือไม่ขึ้นอยู่กับการประเมินของทีมแพทย์เฉพาะทางเป็นรายบุคคล

IORT คืออะไร

IORT ย่อมาจาก Intraoperative Radiation Therapy หรือการฉายรังสีระหว่างผ่าตัด เป็นเทคนิคการฉายรังสีรักษาแบบเฉพาะที่ (Partial Breast Irradiation) ที่ให้รังสีปริมาณสูงในครั้งเดียว ตรงไปยังเนื้อเยื่อรอบโพรงแผลที่เพิ่งตัดก้อนมะเร็งออก โดยทำขณะที่ผู้ป่วยยังอยู่ในห้องผ่าตัดและยังได้รับยาสลบอยู่

แนวคิดเบื้องหลัง IORT คือ มะเร็งเต้านมที่กลับเป็นซ้ำเฉพาะที่มักเกิดในบริเวณใกล้กับตำแหน่งก้อนเดิมมากที่สุด การฉายรังสีตรงจุดนั้นทันทีในห้องผ่าตัดจึงช่วยลดโอกาสกลับเป็นซ้ำในบริเวณที่เสี่ยงที่สุด พร้อมลดการได้รับรังสีของเนื้อเยื่อปกติและอวัยวะข้างเคียง เช่น หัวใจและปอด

IORT ต่างจากการฉายแสงแบบเดิมอย่างไร

การฉายแสงมาตรฐานหลังผ่าตัดสงวนเต้า คือการฉายรังสีภายนอกทั้งเต้านม (Whole Breast External Beam Radiotherapy หรือ EBRT) ซึ่งผู้ป่วยต้องเดินทางมาโรงพยาบาลเกือบทุกวันทำการ ต่อเนื่อง 3 ถึง 6 สัปดาห์ ขณะที่ IORT ให้รังสีครั้งเดียวจบในห้องผ่าตัด เปรียบเทียบสองวิธีได้ดังนี้

IORT (ฉายในห้องผ่าตัด): ฉายครั้งเดียวขณะผ่าตัด ไม่ต้องเดินทางมาเพิ่ม ฉายเฉพาะรอบโพรงแผล อวัยวะข้างเคียงได้รับรังสีน้อย เหมาะกับผู้ป่วยระยะเริ่มต้นที่คัดเลือกแล้ว

EBRT (ฉายภายนอกแบบเดิม): ฉายหลายครั้งต่อเนื่อง 3 ถึง 6 สัปดาห์ ต้องมาโรงพยาบาลเกือบทุกวันทำการ ฉายทั้งเต้านม อวัยวะข้างเคียงได้รับรังสีมากกว่า เหมาะกับผู้ป่วยหลากหลายกลุ่ม

อย่างไรก็ตาม ทั้งสองวิธีไม่ได้แทนกันได้เสมอ ในบางกรณีแพทย์อาจแนะนำให้ฉาย IORT ร่วมกับ EBRT เพิ่มเติม หากผลพยาธิวิทยาหลังผ่าตัดพบปัจจัยเสี่ยงที่สูงกว่าคาด ซึ่งเรียกว่าแนวทางปรับตามความเสี่ยง (risk-adapted)

IORT ทำงานอย่างไร ขั้นตอนเป็นอย่างไร

ในการผ่าตัดสงวนเต้า (Breast Conserving Surgery) ศัลยแพทย์จะตัดก้อนมะเร็งพร้อมขอบเนื้อเยื่อปกติรอบ ๆ ออก เมื่อนำก้อนออกแล้วจะเหลือโพรงแผลในเนื้อเต้านม จากนั้น

• รังสีแพทย์สอดหัวฉายทรงกลม (applicator) ขนาดพอดีกับโพรงแผล มีขนาดให้เลือกตั้งแต่ประมาณ 1.5 ถึง 5 เซนติเมตร

• เครื่อง Intrabeam ปล่อยรังสีเอกซ์พลังงานต่ำ ประมาณ 50 กิโลโวลต์ จากปลายหัวฉายไปยังเนื้อเยื่อโดยรอบ

• รังสีเข้มข้นที่ผิวโพรงแผลและลดลงอย่างรวดเร็วตามระยะห่าง จึงจำกัดผลต่อเนื้อเยื่อที่อยู่ลึกหรือไกลออกไป

• ใช้เวลาฉายประมาณ 20 ถึง 50 นาที ขึ้นอยู่กับขนาดหัวฉาย จากนั้นศัลยแพทย์จึงเย็บปิดแผลตามปกติ

ขั้นตอนทั้งหมดต้องอาศัยการประสานงานระหว่างศัลยแพทย์เต้านมและรังสีแพทย์ที่อยู่ร่วมกันในห้องผ่าตัด

ข้อดีของ IORT

สำหรับผู้ป่วยที่เหมาะสม IORT มีข้อดีหลายด้าน

• ลดจำนวนครั้งและเวลารักษา จากการมาฉายแสงหลายสัปดาห์ เหลือครั้งเดียวขณะผ่าตัด

• ฉายตรงจุดที่เสี่ยงที่สุด ลดโอกาสพลาดตำแหน่ง เพราะฉายขณะเปิดแผลเห็นตำแหน่งจริง

• ลดรังสีต่ออวัยวะข้างเคียง โดยเฉพาะหัวใจและปอด เพราะรังสีพลังงานต่ำลดลงเร็วตามระยะ

• สะดวกและลดภาระการเดินทาง เหมาะกับผู้ป่วยที่อยู่ไกลหรือเดินทางลำบาก

• ผลด้านความสวยงามดี งานวิจัยรายงานความพึงพอใจด้านรูปลักษณ์เต้านมในเกณฑ์ดีถึงดีมาก

ใครเหมาะกับ IORT และใครไม่เหมาะ

การคัดเลือกผู้ป่วยเป็นปัจจัยสำคัญที่สุดของความสำเร็จในการรักษาด้วย IORT จากเกณฑ์ที่ใช้ในงานวิจัย TARGIT-A กลุ่มที่พิจารณา IORT มักมีลักษณะดังนี้

• อายุตั้งแต่ 45 ปีขึ้นไป

• เป็นมะเร็งเต้านมชนิด invasive ductal carcinoma ที่เหมาะกับการผ่าตัดสงวนเต้า

• ก้อนขนาดเล็ก โดยทั่วไปไม่เกินประมาณ 3.5 เซนติเมตร และเป็นก้อนเดี่ยว (unifocal)

• ไม่มีการลุกลามต่อมน้ำเหลืองมาก

ผู้ที่อาจไม่เหมาะกับ IORT อย่างเดียว ได้แก่ ผู้ป่วยที่ก้อนใหญ่ มีหลายตำแหน่ง (multifocal) มีการลุกลามต่อมน้ำเหลืองชัดเจน หรือมีปัจจัยเสี่ยงทางพยาธิวิทยาสูง ซึ่งกลุ่มเหล่านี้อาจต้องฉายแสงทั้งเต้านมตามมาตรฐาน หรือใช้ IORT ร่วมกับ EBRT การประเมินขั้นสุดท้ายต้องทำโดยทีมแพทย์เฉพาะทางจากข้อมูลของผู้ป่วยแต่ละราย

หลักฐานทางการแพทย์

มีงานวิจัยทดลองแบบสุ่ม (randomized trial) ขนาดใหญ่ 2 ชิ้นที่ศึกษา IORT ในมะเร็งเต้านม

TARGIT-A trial เปรียบเทียบ IORT ด้วยรังสีเอกซ์พลังงานต่ำ (เครื่อง Intrabeam) แบบปรับตามความเสี่ยง กับการฉายแสงทั้งเต้านมแบบมาตรฐาน ในผู้ป่วย 2,298 ราย ผลที่ติดตามระยะยาว มัธยฐานประมาณ 8 ถึง 9 ปี พบว่าในกลุ่มที่เข้าเกณฑ์คัดเลือก IORT ให้ผลควบคุมมะเร็งเทียบเท่ากับการฉายแสงมาตรฐาน ทั้งด้านการกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่ การรอดชีวิต และอัตราการเสียชีวิตจากมะเร็งเต้านม โดยอัตราการกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่ใน 5 ปีอยู่ที่ประมาณ 2.1% เทียบกับ 0.95% ซึ่งอยู่ในเกณฑ์ไม่ด้อยกว่า (non-inferior) ที่กำหนดไว้ และยังพบว่าการเสียชีวิตจากสาเหตุอื่นที่ไม่ใช่มะเร็งเต้านมต่ำกว่ากลุ่มฉายแสงมาตรฐาน

ELIOT trial ศึกษา IORT ด้วยลำอิเล็กตรอน พบว่าหากคัดเลือกผู้ป่วยไม่เข้มงวด อัตราการกลับเป็นซ้ำจะสูงกว่าการฉายแสงมาตรฐาน แต่ในกลุ่มความเสี่ยงต่ำที่คัดเลือกตามเกณฑ์อย่างเหมาะสม อัตราการกลับเป็นซ้ำต่ำมาก จึงตอกย้ำว่าการคัดเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสมคือหัวใจสำคัญ

โดยสรุป หลักฐานสนับสนุนว่า IORT เป็นทางเลือกที่มีประสิทธิภาพสำหรับผู้ป่วยมะเร็งเต้านมระยะเริ่มต้นที่คัดเลือกอย่างเหมาะสม แต่ไม่ใช่สำหรับทุกคน และยังมีการถกเถียงในรายละเอียดในวงการแพทย์ ซึ่งเป็นเหตุผลที่ต้องตัดสินใจร่วมกับแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ

IORT ที่โรงพยาบาลนมะรักษ์

โรงพยาบาลนมะรักษ์ให้บริการ IORT ด้วยเครื่อง Intrabeam 600 ซึ่งเป็นเทคโนโลยีฉายรังสีระหว่างผ่าตัดที่ใช้ในศูนย์มะเร็งชั้นนำทั่วโลก จุดเด่นของการรักษาที่นมะรักษ์ไม่ได้อยู่ที่เครื่องมือเพียงอย่างเดียว แต่อยู่ที่ทีมสหสาขาที่วางแผนร่วมกัน ได้แก่ ศัลยแพทย์เฉพาะทางเต้านม รังสีแพทย์ และอายุรแพทย์มะเร็ง เพื่อประเมินว่าผู้ป่วยแต่ละรายเหมาะกับ IORT หรือไม่ ภายใต้แนวคิด High Tech High Touch

หากคุณกำลังวางแผนผ่าตัดมะเร็งเต้านมและอยากทราบว่า IORT เป็นทางเลือกที่เหมาะกับคุณหรือไม่ สามารถปรึกษาทีมแพทย์เพื่อขอความเห็นเพิ่มเติมได้ อ่านเพิ่มเติมเกี่ยวกับการผ่าตัดมะเร็งเต้านมที่นมะรักษ์ และบริการของโรงพยาบาลได้ที่หน้าบริการ

ความเสี่ยงและข้อจำกัด

แม้ IORT จะมีข้อดีหลายด้าน แต่ก็มีข้อจำกัดที่ควรเข้าใจ

• ผลพยาธิวิทยายังไม่ครบขณะฉาย เพราะฉายระหว่างผ่าตัด จึงยังไม่ทราบผลพยาธิวิทยาขั้นสุดท้าย หากภายหลังพบปัจจัยเสี่ยงสูง อาจต้องฉายแสงเพิ่มเติม

• ไม่เหมาะกับทุกคน ขึ้นอยู่กับขนาดก้อน ตำแหน่ง และการลุกลาม

• ผลข้างเคียงเฉพาะที่ เช่น แผลบวม มีน้ำเหลืองคั่ง หรือผิวหนังเปลี่ยนแปลงเล็กน้อย ซึ่งโดยทั่วไปจัดการได้

การพูดคุยกับแพทย์อย่างละเอียดถึงข้อดี ข้อจำกัด และทางเลือกอื่น จึงเป็นขั้นตอนสำคัญก่อนตัดสินใจ

ในปี 2025 สมาคมรังสีรักษาแห่งสหรัฐอเมริกา (ASTRO) ได้ออกแถลงการณ์เพื่อให้ข้อมูลที่ถูกต้องเกี่ยวกับ IORT โดยย้ำว่าข้อมูลการติดตามผลระยะยาวของเทคนิค IORT บางส่วนยังมีจำกัด และยังไม่ถูกบรรจุเป็นคำแนะนำหลักในแนวทางเวชปฏิบัติมาตรฐาน จุดยืนนี้สอดคล้องกับหลักการที่โรงพยาบาลนมะรักษ์ยึดถือ คือ IORT ควรทำในผู้ป่วยที่ผ่านการคัดเลือกอย่างรอบคอบเท่านั้น และต้องอธิบายทั้งประโยชน์และข้อจำกัดให้ผู้ป่วยเข้าใจก่อนตัดสินใจร่วมกับแพทย์ ไม่ใช่การรักษาที่เหมาะกับผู้ป่วยทุกราย

คำถามที่พบบ่อย (FAQ)

IORT คืออะไร ต่างจากการฉายแสงปกติอย่างไร?

IORT คือการฉายรังสีตรงไปยังบริเวณที่เคยมีก้อนมะเร็ง ขณะผ่าตัดในห้องผ่าตัด เสร็จในครั้งเดียว ขณะที่การฉายแสงปกติ (EBRT) ฉายทั้งเต้านมจากภายนอก ต้องมาโรงพยาบาลหลายครั้งต่อเนื่องหลายสัปดาห์ IORT จึงช่วยลดเวลาและจำนวนครั้งสำหรับผู้ป่วยที่เหมาะสม

IORT เหมาะกับผู้ป่วยทุกคนไหม?

ไม่ IORT เหมาะกับผู้ป่วยมะเร็งเต้านมระยะเริ่มต้นที่ได้รับการคัดเลือกตามเกณฑ์ เช่น อายุตั้งแต่ 45 ปีขึ้นไป ก้อนขนาดเล็กและเป็นก้อนเดี่ยว ไม่ลุกลามต่อมน้ำเหลืองมาก การคัดเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสมคือปัจจัยสำคัญที่สุด และต้องประเมินโดยทีมแพทย์เฉพาะทางเป็นรายบุคคล

IORT มีหลักฐานว่าได้ผลจริงไหม?

มี งานวิจัยทดลองแบบสุ่มขนาดใหญ่ TARGIT-A ที่ติดตามระยะยาวพบว่า ในกลุ่มผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์คัดเลือก IORT ให้ผลควบคุมมะเร็งเทียบเท่าการฉายแสงมาตรฐาน อย่างไรก็ตามไม่มีการรักษาใดได้ผล 100% และผลขึ้นกับการคัดเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสม

IORT เจ็บไหม ใช้เวลานานแค่ไหน?

ผู้ป่วยไม่รู้สึกเจ็บขณะฉาย เพราะทำขณะอยู่ในห้องผ่าตัดและยังได้รับยาสลบ การฉายใช้เวลาประมาณ 20 ถึง 50 นาที ขึ้นอยู่กับขนาดหัวฉาย จากนั้นจึงเย็บปิดแผลตามปกติ

ถ้าฉาย IORT แล้ว ยังต้องฉายแสงเพิ่มอีกไหม?

ส่วนใหญ่ไม่ต้อง แต่หากผลพยาธิวิทยาหลังผ่าตัดพบปัจจัยเสี่ยงที่สูงกว่าคาด แพทย์อาจแนะนำให้ฉายแสงทั้งเต้านมเพิ่มเติม ซึ่งเป็นแนวทางปรับตามความเสี่ยง (risk-adapted) เพื่อความปลอดภัยสูงสุด

IORT ใช้รังสีอันตรายต่อคนรอบข้างไหม?

ไม่ IORT ใช้รังสีเอกซ์พลังงานต่ำที่ลดลงอย่างรวดเร็วตามระยะ และทำในห้องผ่าตัดที่มีมาตรการป้องกันรังสีตามมาตรฐาน หลังการรักษาผู้ป่วยไม่มีรังสีตกค้างที่เป็นอันตรายต่อคนรอบข้าง

เกี่ยวกับโรงพยาบาลนมะรักษ์

โรงพยาบาลนมะรักษ์เป็นโรงพยาบาลเฉพาะทางด้านเต้านมและมะเร็งเต้านมแบบครบวงจรในกรุงเทพมหานคร ให้บริการตั้งแต่การตรวจคัดกรอง วินิจฉัย ผ่าตัด ไปจนถึงการรักษาด้วยเทคโนโลยีทันสมัยรวมถึง IORT โดยทีมแพทย์เฉพาะทาง หากต้องการปรึกษาหรือขอความเห็นเพิ่มเติมเรื่องทางเลือกการรักษามะเร็งเต้านม สามารถติดต่อโรงพยาบาลได้