ระยะมะเร็งเต้านม (Breast Cancer Staging)
- Youwanush Kongdan
- 9 พ.ค.
- ยาว 7 นาที
อัปเดตเมื่อ 24 พ.ค.
ระยะมะเร็งเต้านม (Breast Cancer Staging) คือการประเมินขนาดและการแพร่กระจายของมะเร็ง เพื่อช่วยให้แพทย์วางแผนการรักษาและประเมินการพยากรณ์โรคได้แม่นยำที่สุด ระบบใหม่ AJCC ฉบับที่ 8 ที่เริ่มใช้ตั้งแต่ปี 2018 เป็นการเปลี่ยนแปลงครั้งใหญ่ที่สุดในรอบ 60 ปี โดยนำตัวบ่งชี้ทางชีวภาพ (biomarker) เช่น ฮอร์โมนรีเซปเตอร์ (ER, PR), HER2 และผลตรวจ multigene panel มาใช้ร่วมกับการประเมินขนาดก้อน (T) ต่อมน้ำเหลือง (N) และการแพร่กระจาย (M) ทำให้ผู้ป่วยที่มีระยะ "ทางกายวิภาค" เท่ากันอาจมีระยะ "พยากรณ์โรค" ต่างกันอย่างชัดเจน
ในบทความนี้ โรงพยาบาลนมะรักษ์ ศูนย์เฉพาะทางมะเร็งเต้านมในกรุงเทพฯ จะอธิบายการจัดระยะมะเร็งเต้านมตามมาตรฐาน AJCC ฉบับที่ 8 อย่างละเอียด เพื่อให้ผู้ป่วยและครอบครัวเข้าใจรายงานทางการแพทย์ของตนเองได้ดีขึ้น
ทำไมการจัดระยะมะเร็งเต้านมจึงสำคัญ
การจัดระยะมะเร็งเต้านมเป็นภาษากลางที่ใช้สื่อสารระหว่างแพทย์ทั่วโลก เริ่มต้นในปี ค.ศ. 1959 โดย American Joint Committee on Cancer (AJCC) เพื่อให้แพทย์สามารถ:
วางแผนการรักษา ที่เหมาะสมที่สุดกับผู้ป่วยแต่ละราย
ประเมินพยากรณ์โรค อัตราการรอดชีวิต และโอกาสกลับมาเป็นซ้ำ
เปรียบเทียบผลการรักษา ระหว่างสถานพยาบาลและการศึกษาวิจัย
ติดตามการตอบสนอง ของผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาก่อนผ่าตัด (neoadjuvant)
ตั้งแต่การพิมพ์คู่มือ AJCC ฉบับแรกในปี 1977 ระบบนี้ได้รับการปรับปรุงเป็นระยะ ๆ ฉบับที่ 8 ซึ่งเริ่มใช้อย่างเป็นทางการตั้งแต่ 1 มกราคม 2018 เป็นการอัปเดตครั้งสำคัญที่สุดเพราะนำเทคโนโลยีการแพทย์เฉพาะบุคคล (personalized medicine) มาใช้อย่างเป็นรูปธรรม
ที่ผ่านมา ผู้ป่วยที่มี "ระยะเดียวกัน" บางรายก็ยังมีอัตราการรอดชีวิตและการตอบสนองต่อการรักษาแตกต่างกันมาก เพราะระบบเดิมไม่ได้คำนึงถึง ลักษณะทางชีววิทยาของก้อนมะเร็ง ซึ่งกำหนดทั้งความรุนแรงและการตอบสนองต่อยาเฉพาะกลุ่ม การปรับปรุงในฉบับที่ 8 จึงทำให้การประเมินแม่นยำขึ้นอย่างมาก
ความเปลี่ยนแปลงหลักใน AJCC ฉบับที่ 8
AJCC ฉบับที่ 8 มีการเปลี่ยนแปลงสำคัญ 4 ประการที่ผู้ป่วยและครอบครัวควรทราบ:
1. ใช้ระบบจัดระยะ 2 แบบควบคู่กัน
ระยะตามกายวิภาค (Anatomic Stage): ใช้ T, N, M เหมือนเดิม สำหรับโรงพยาบาลในประเทศที่ตรวจ biomarker ไม่ได้
ระยะตามพยากรณ์โรค (Prognostic Stage): ผสาน T, N, M เข้ากับ tumor grade, ER, PR, HER2 และ multigene panel — ระบบนี้ใช้เป็นหลักในประเทศที่มีเทคโนโลยีพร้อม รวมถึงประเทศไทย
2. นำตัวบ่งชี้ทางชีวภาพ (Biomarker) มาใช้
ผู้ป่วยมะเร็งเต้านมระยะลุกลามทุกรายต้องตรวจ ER, PR, HER2 และระดับความรุนแรง (grade) เพื่อนำผลมาคำนวณระยะพยากรณ์โรค
3. มะเร็งกลีบในที่ (LCIS) ไม่ใช่มะเร็งระยะ 0 อีกต่อไป
ฉบับที่ 7: LCIS (Lobular Carcinoma in Situ) อยู่ในกลุ่ม Tis (ระยะ 0)
ฉบับที่ 8: LCIS ถือเป็นรอยโรคไม่ใช่มะเร็ง (benign) แต่เป็นปัจจัยเสี่ยงที่จะเป็นมะเร็งในอนาคต
4. การจัดระยะหลังเคมีบำบัดก่อนผ่าตัด (Post-neoadjuvant)
ผู้ป่วยที่ได้เคมีบำบัดก่อนผ่าตัด (neoadjuvant chemotherapy) จะถูกประเมินใหม่ด้วยอักษรนำหน้า "yp" เพื่อแสดงว่าเป็นการประเมินหลังการรักษา
การจัดระยะตามกายวิภาค (Anatomic Staging)
ระบบนี้ประเมิน 3 องค์ประกอบ คือ T (Tumor), N (Node), M (Metastasis) แต่ละข้อจะมีคำนำหน้า:
c = Clinical (ประเมินจากการตรวจร่างกายและภาพถ่าย)
p = Pathologic (ประเมินจากผลพยาธิวิทยาหลังผ่าตัด)
yp = Post-neoadjuvant (ประเมินหลังเคมีบำบัดและผ่าตัด)
ข้อสำคัญ: ภาพถ่ายทางการแพทย์ที่ใช้ประเมินระยะต้องทำภายใน 4 เดือนก่อนหรือหลังการวินิจฉัย/ผ่าตัด ตราบที่โรคไม่แย่ลง
T: ขนาดและลักษณะของก้อนเนื้อ
ระบบ T แบ่งตามขนาดของส่วน "invasive" (ก้อนที่ลุกลาม) ที่ใหญ่ที่สุด:
ระยะ T | ขนาด/ลักษณะ |
|---|---|
Tis | มะเร็งระยะ 0 — Ductal Carcinoma in Situ (DCIS) หรือ Paget disease ที่ไม่มี invasion |
T1mi | ก้อน invasive ≤ 1 มม. (microinvasive) |
T1a | > 1 มม. แต่ ≤ 5 มม. |
T1b | > 5 มม. แต่ ≤ 10 มม. |
T1c | > 10 มม. แต่ ≤ 20 มม. |
T2 | > 20 มม. แต่ ≤ 50 มม. |
T3 | > 50 มม. |
T4a | ลุกลามผนังทรวงอก (chest wall) |
T4b | ลุกลามผิวหนัง (แผลแตก, satellite nodules, peau d'orange) |
T4c | T4a + T4b ร่วมกัน |
T4d | Inflammatory breast cancer (มะเร็งเต้านมแบบอักเสบ) |
ประเด็นที่ผู้ป่วยควรเข้าใจ:
หากมีก้อนหลายก้อน (multifocal/multicentric) จะใช้ขนาดของก้อน "ใหญ่ที่สุด" เป็นเกณฑ์ ไม่นำมารวมกัน แต่จะใส่ตัวอักษร "m" ต่อท้าย เช่น T2(m)
ก้อนเล็กกว่า 2 มม. แต่มากกว่า 1 มม. ให้ปัดเป็น 2 มม. (ใหม่ในฉบับที่ 8)
การลุกลามเฉพาะกล้ามเนื้อ pectoralis (ใต้เต้านม) ไม่นับเป็น T4a — ต้องลุกลามไปถึงซี่โครงหรือกล้ามเนื้อ intercostal/serratus จึงจะนับ
Inflammatory breast cancer (T4d) เป็นการวินิจฉัย "ทางคลินิก" ต้องมีอาการแดง บวม ผิวเปลือกส้ม (peau d'orange) อย่างน้อย 1 ใน 3 ของเต้านม และเกิดเร็วในเวลาหลายสัปดาห์ถึงเดือน
N: การลุกลามของต่อมน้ำเหลือง
ต่อมน้ำเหลืองรักแร้แบ่งออกเป็น 3 ระดับตามตำแหน่งของกล้ามเนื้อ pectoralis minor:
Level I: อยู่ด้านนอกของขอบนอกกล้ามเนื้อ pectoralis minor
Level II: อยู่ใต้กล้ามเนื้อ pectoralis minor (รวม Rotter's nodes)
Level III: อยู่ด้านในของขอบในกล้ามเนื้อ pectoralis minor (infraclavicular)
ระยะ N | ความหมาย |
|---|---|
cN0 | ไม่พบการลุกลามต่อมน้ำเหลืองจากตรวจร่างกายและภาพถ่าย |
cN1 | ลุกลามต่อมน้ำเหลือง level I-II ข้างเดียวกัน เคลื่อนไหวได้ |
cN2a | ลุกลามต่อมน้ำเหลือง level I-II ข้างเดียวกัน ติดกันหรือฝังแน่น |
cN2b | ลุกลามต่อมน้ำเหลือง internal mammary (IM) เท่านั้น โดยไม่มีรักแร้ |
cN3a | ลุกลามต่อมน้ำเหลือง level III (infraclavicular) |
cN3b | ลุกลาม IM ร่วมกับ level I-II |
cN3c | ลุกลามต่อมน้ำเหลือง supraclavicular ข้างเดียวกัน |
ประเด็นที่ควรทราบ:
ต่อมน้ำเหลือง cervical, ต่อมน้ำเหลืองรักแร้ฝั่งตรงข้าม, IM และ supraclavicular ฝั่งตรงข้าม → ถือเป็น distant metastasis (M1)
หากชิ้นเนื้อจาก sentinel lymph node biopsy (SLNB) → ใส่ "(sn)" เช่น pN1(sn)
หากชิ้นเนื้อจากเข็มเจาะ (FNA หรือ core biopsy) → ใส่ "(f)" เช่น cN1(f)
หากต่อมน้ำเหลืองไม่ถูกประเมินเลย ให้ใช้ cN0 เป็นค่าเริ่มต้น (ยกเว้นเคยตัดต่อมน้ำเหลืองทิ้งหมดแล้ว จึงใช้ cNX)
M: การแพร่กระจายไปอวัยวะอื่น
ระยะ M | ความหมาย |
|---|---|
cM0 | ไม่พบการแพร่กระจายจากตรวจร่างกายและภาพถ่าย |
cM0(+) | ไม่พบจาก imaging แต่ตรวจพบ tumor cells < 2 มม. ในเลือด ไขกระดูก หรือต่อมน้ำเหลืองอื่น โดยไม่มีอาการ |
cM1 | พบการแพร่กระจายจากภาพถ่ายหรือตรวจร่างกาย |
pM1 | ยืนยันด้วยพยาธิวิทยา (tumor deposit > 0.2 มม.) |
ข้อสำคัญ: pM0 ไม่มีในระบบนี้ — เพราะการตรวจชิ้นเนื้ออวัยวะอื่นแล้วไม่พบ ก็ไม่ได้ยืนยันว่าไม่มี metastasis ที่อื่น
อวัยวะที่มะเร็งเต้านมแพร่กระจายบ่อยที่สุด ได้แก่ กระดูก ปอด สมอง และตับ
ตามแนวทาง NCCN ผู้ป่วยมะเร็งเต้านมระยะต้น (T0–3 N1 M0 หรือ T1–3 N0–1 M0) ที่ไม่มีอาการ ไม่จำเป็น ต้องตรวจ CT, bone scan, หรือ PET/CT ทั่วร่างกาย แต่จะตรวจในกรณีที่:
มะเร็งระยะ IIIA หรือสูงกว่า
มะเร็งเต้านมแบบอักเสบ (inflammatory breast cancer)
กำลังพิจารณาเคมีบำบัดก่อนผ่าตัด
มีอาการผิดปกติบ่งชี้การแพร่กระจาย (ปวดกระดูก ไอเรื้อรัง น้ำหนักลด ฯลฯ)
การจัดระยะตามพยากรณ์โรค (Prognostic Staging)
นี่คือหัวใจของการเปลี่ยนแปลงใน AJCC ฉบับที่ 8 — การนำคุณสมบัติทางชีวภาพมาผสานกับ T, N, M
ระดับความรุนแรงของก้อนเนื้อ (Tumor Grade)
ใช้ระบบ Scarff-Bloom-Richardson ที่ปรับมาตรฐานโดย Nottingham group ประเมิน 3 ลักษณะ:
การสร้าง gland (tubule formation)
ความผิดปกติของนิวเคลียส (nuclear pleomorphism)
การแบ่งตัวของเซลล์ (mitotic count)
แต่ละข้อให้คะแนน 1–3 รวมเป็นคะแนนรวม:
Grade 1 (3-5 คะแนน): Well-differentiated — ก้อนแยกแยะได้ดี พยากรณ์โรคดี
Grade 2 (6-7 คะแนน): Moderately differentiated — ระดับกลาง
Grade 3 (8-9 คะแนน): Poorly differentiated — ก้อนแยกแยะไม่ได้ พยากรณ์โรคแย่กว่า
ข้อมูลจาก SEER Program (161,708 ราย) ยืนยันว่า grade เป็นปัจจัยพยากรณ์โรคที่สำคัญ ไม่ขึ้นกับขนาดก้อนหรือจำนวนต่อมน้ำเหลือง
ฮอร์โมนรีเซปเตอร์ (ER, PR) และ HER2
ในฉบับที่ 8 ผู้ป่วยมะเร็งเต้านมระยะลุกลามทุกราย ต้องตรวจ ER, PR, HER2
ER (Estrogen Receptor) และ PR (Progesterone Receptor):
หากเป็น "บวก" → ก้อนตอบสนองต่อฮอร์โมน → รักษาด้วย Selective Estrogen Receptor Modulators (SERMs) เช่น tamoxifen หรือยากลุ่ม aromatase inhibitor
ยิ่งระดับการแสดงออกของ receptor สูง → การรักษาฮอร์โมนยิ่งได้ผลดี
ลำดับการตอบสนอง: ER+/PR+ > ER+/PR- > ER-/PR+ > ER-/PR-
HER2 (Human Epidermal Growth Factor Receptor 2):
การมี HER2 amplification หรือ overexpression → พยากรณ์โรคแย่ลง (ในอดีต)
พบมากใน invasive ductal carcinoma มากกว่า invasive lobular carcinoma
มักสัมพันธ์กับ tumor grade สูง อัตราการแบ่งตัวสูง และ ER/PR เป็นลบ
แต่! การมียา anti-HER2 เช่น trastuzumab ทำให้พยากรณ์โรคของผู้ป่วยกลุ่มนี้ดีขึ้นมาก — ในฉบับที่ 8 HER2-positive จึงมักทำให้ระยะพยากรณ์โรค ลดลง (downstaging)
การตรวจ Multigene Panel
ฉบับที่ 8 รับรอง Oncotype DX Breast Recurrence Score — การตรวจการแสดงออกของ 21 ยีน เพื่อพยากรณ์โอกาสกลับมาเป็นซ้ำ
ใช้ในกรณี:
ก้อนขนาด T1-T2 (≤ 5 ซม.)
ต่อมน้ำเหลืองเป็นลบ (N0)
ER positive
HER2 negative
การแปลผล:
คะแนน < 11 → ความเสี่ยงต่ำ → ไม่ได้ประโยชน์เพิ่มจากเคมีบำบัด → จัดเป็น ระยะ IA (downstage)
คะแนน 11-25 → ความเสี่ยงปานกลาง — ตัดสินใจร่วมกับปัจจัยอื่น
คะแนน > 25 → ความเสี่ยงสูง → ควรพิจารณาเคมีบำบัด
ข้อจำกัด: การตรวจ multigene panel ยังมีค่าใช้จ่ายสูง ในหลายประเทศจึงยังเข้าถึงไม่ทั่วถึง
กลุ่มย่อยทางชีวภาพ (Biological Subtypes)
จากการศึกษาพันธุกรรม นักวิจัยค้นพบว่ามะเร็งเต้านมแบ่งได้เป็น 4 กลุ่มย่อยที่มีพฤติกรรมแตกต่างกัน:
Subtype | ลักษณะ | พยากรณ์โรค | การรักษาที่ตอบสนอง |
|---|---|---|---|
Luminal A-like | ER+/PR+ สูง, HER2-, Ki-67 ต่ำ, มัก grade 1-2 | ดีมาก (5-year survival > 80%) | Endocrine therapy ดีมาก, เคมีบำบัดได้ผลน้อย |
Luminal B-like | ER+/PR+ ต่ำ, HER2- (หรือ + ในบางราย ~30%), Ki-67 สูง, มัก grade 3 | ปานกลาง — แย่กว่า Luminal A | เคมีบำบัดได้ผลดีกว่า endocrine therapy |
HER2-enriched | HER2+, ER/PR เป็นบวกหรือลบก็ได้, มัก grade 3 | ดีขึ้นมากหลังมียา anti-HER2 | Trastuzumab + เคมีบำบัด |
Basal-like (Triple-Negative) | ER-, PR-, HER2-, มัก grade 3 | แย่ที่สุด | ตอบสนองเคมีบำบัดได้บ้าง แต่ไม่มี targeted therapy เฉพาะ |
Triple-Negative Breast Cancer (TNBC): มะเร็งเต้านมที่ไม่มีทั้ง ER, PR และ HER2 — รักษาท้าทายที่สุด มักพบในผู้ป่วยอายุน้อย และมี grade สูง
ตัวอย่างการเปลี่ยนแปลงระยะ: Upstaging และ Downstaging
จากการวิเคราะห์ผู้ป่วย 501,451 รายใน National Cancer Database พบว่า เมื่อเปลี่ยนจากฉบับที่ 7 มาเป็นฉบับที่ 8:
ผู้ป่วยระยะ I-III ประมาณ 23% ถูกลดระยะลง (downstage)
ผู้ป่วยระยะ I-III ประมาณ 19% ถูกเพิ่มระยะ (upstage)
ตัวอย่างการเปลี่ยนแปลงระยะ:
T | N | M | Grade | ER | PR | HER2 | Onco<11 | AJCC 7 | AJCC 8 | Change |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
1 | 0 | 0 | 1 | - | - | - | N/A | IA | IB | ⬆ Upstage (TNBC) |
2 | 0 | 0 | 3 | + | - | - | N/A | IIA | IIB | ⬆ Upstage |
2 | 0 | 0 | Any | + | + | - | Yes | IIA | IA | ⬇ Downstage |
3 | 1 | 0 | 1 | + | + | + | N/A | IIIA | IIA | ⬇ Downstage |
3 | 0 | 0 | 1 | + | + | + | N/A | IIB | IB | ⬇ Downstage |
กรณีศึกษาจริง:
กรณี 1 — Upstage (จาก IIA เป็น IIIB):
หญิงอายุ 34 ปี ก้อน 2.5 ซม. มี node metastasis 1 ต่อม → T2N1M0 = ระยะ IIA (AJCC 7) แต่ก้อนเป็น Triple-Negative grade 2 → ระยะ IIIB (AJCC 8) — Upstage
กรณี 2 — Downstage (จาก IIB เป็น IB):
หญิงอายุ 47 ปี ก้อน 5.6 ซม. ไม่มี node → T3N0M0 = ระยะ IIB (AJCC 7) แต่ก้อนเป็น Grade 1, ER+/PR+/HER2+ → ระยะ IB (AJCC 8) — Downstage
กรณี 3 — Upstage (จาก IA เป็น IIA):
หญิงอายุ 49 ปี ก้อน 1.7 ซม. ไม่มี node → T1N0M0 = ระยะ IA (AJCC 7) แต่ก้อนเป็น Triple-Negative grade 3, Ki-67 90% → ระยะ IIA (AJCC 8) — Upstage
ข้อมูลเหล่านี้เปลี่ยนแปลงการตัดสินใจรักษาอย่างมีนัยสำคัญ — ผู้ป่วยใน "กรณี 3" ควรได้รับเคมีบำบัดก่อนผ่าตัด แม้ก้อนจะเล็ก
บทบาทของการตรวจภาพถ่ายในการจัดระยะ
ภาพถ่ายทางการแพทย์ (imaging) เป็นรากฐานของการจัดระยะมะเร็งเต้านม โดยเฉพาะระยะทางคลินิก (clinical stage) ก่อนการผ่าตัด
Mammogram (รวม Digital Breast Tomosynthesis - DBT)
เหมาะสำหรับการตรวจหา microcalcifications
เห็น DCIS ได้ดี (ประมาณ 75% ของ DCIS แสดงเป็น calcification เท่านั้น)
ความแม่นยำลดลงในเต้านมแน่น (dense breast)
DBT ช่วยเพิ่ม cancer detection rate ในการตรวจคัดกรอง แต่ในการ stage ยังมีค่าจำกัด
Ultrasound (อัลตราซาวด์)
ใช้ประเมินขนาดและตำแหน่ง โดยเฉพาะในเต้านมแน่น
ตรวจต่อมน้ำเหลืองรักแร้และ supraclavicular ได้ดี
ช่วย biopsy แบบ image-guided
จุดอ่อน: ความแม่นยำขึ้นอยู่กับผู้ตรวจ (operator-dependent)
MRI (Magnetic Resonance Imaging)
จุดแข็ง:
ดูได้ดีที่สุดสำหรับ invasive lobular carcinoma (ที่ mammogram และ ultrasound มักประเมินขนาดต่ำกว่าจริง)
เห็น multifocal/multicentric disease ดีที่สุด
ดู chest wall และกล้ามเนื้อ pectoralis ได้ชัด
ใช้ติดตามการตอบสนองต่อ neoadjuvant chemotherapy ดีที่สุด (PPV 93%)
จุดอ่อน:
มัก overestimate ขนาดเทียบกับผลพยาธิวิทยา
specificity ต่ำ — อาจพบ enhancement ที่ไม่ใช่มะเร็ง (ต้อง biopsy ยืนยัน)
ค่าใช้จ่ายสูง
เมื่อข้อมูลจาก imaging ขัดแย้งกัน: ตามหลักของ AJCC ฉบับที่ 8 ให้ใช้ค่าจาก MRI เป็นหลัก
FDG PET/CT
ใช้ในผู้ป่วยระยะ IIIA ขึ้นไป
ตรวจหา distant metastasis และ regional nodal disease ที่ภาพอื่นมองไม่เห็น
ประเมิน internal mammary และ supraclavicular nodes ได้ดี
ที่โรงพยาบาลนมะรักษ์ ใช้ 3D Mammogram (Digital Breast Tomosynthesis with AI) ร่วมกับ ultrasound และ MRI เพื่อประเมินขนาดและการลุกลามอย่างแม่นยำที่สุด
ผลของการจัดระยะใหม่ต่อการรักษา
การจัดระยะที่แม่นยำกว่าเดิมส่งผลต่อการตัดสินใจรักษาในหลายด้าน:
1. ตัดสินใจระหว่างผ่าตัดสงวนเต้า vs ตัดเต้าทั้งหมด
ขนาดก้อน ตำแหน่ง multifocal/multicentric และการลุกลามผิวหนัง/หัวนม → ตัดสินใจว่าผ่าแบบไหน
การมีแคลเซียมในระยะ < 2 ซม. จากใต้หัวนมและ Paget disease → ห้าม nipple-sparing mastectomy
2. การจัดการต่อมน้ำเหลืองรักแร้
การศึกษา ACOSOG Z0011 พบว่าผู้ป่วยที่มี sentinel node เป็นบวก 1-2 ต่อม และตรงตามเกณฑ์ ไม่จำเป็นต้องผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองทั้งหมด (ALND)
ผู้ป่วยที่ได้ neoadjuvant chemotherapy มักทำ targeted axillary dissection โดยฝัง clip ที่ node เพื่อหาเจอภายหลัง
3. ตัดสินใจเรื่องเคมีบำบัด
ผลของ Oncotype DX ใน ER+/HER2-/N0 → ตัดสินใจว่าจำเป็นต้องให้เคมีบำบัดหรือไม่
ผู้ป่วย Triple-Negative และ HER2+ ส่วนใหญ่จะได้ neoadjuvant chemotherapy ก่อนผ่าตัด
4. การวางแผนรังสีรักษา
การลุกลาม level III, internal mammary หรือ supraclavicular nodes → ปรับ radiation field
5. การพยากรณ์โรคที่เฉพาะรายบุคคล
ผู้ป่วยและครอบครัวเข้าใจ prognosis ที่แท้จริงของตน เพื่อตัดสินใจรักษาและวางแผนชีวิต
ข้อจำกัดของการจัดระยะใหม่
แม้ว่า AJCC ฉบับที่ 8 จะเป็นการพัฒนาครั้งสำคัญ แต่ก็มีข้อจำกัด:
การตรวจ biomarker และ multigene panel มีค่าใช้จ่ายสูง ทำให้บางสถานพยาบาลเข้าถึงไม่ได้
ในประเทศกลุ่มรายได้ต่ำ-ปานกลาง ระบบ TNM แบบเดิมยังเป็นมาตรฐานหลัก
ในยุโรปและบางประเทศ มีอุปสรรคด้านนโยบาย การเบิกจ่าย และการกำกับดูแล ทำให้ใช้งานยังไม่แพร่หลายเท่าสหรัฐอเมริกา
ความซับซ้อน — มีการรวมกันของ T, N, M, grade, ER, PR, HER2 มากมาย ทำให้แพทย์ต้องอ้างอิงตาราง
ในประเทศไทย โรงพยาบาลเฉพาะทางมะเร็งเต้านม รวมถึงโรงพยาบาลนมะรักษ์ ใช้ระบบ AJCC ฉบับที่ 8 เป็นมาตรฐาน เพราะมีเทคโนโลยีตรวจ biomarker และ multigene panel พร้อม
คำถามที่พบบ่อย (FAQ)
ระยะมะเร็งเต้านม AJCC 7 กับ AJCC 8 ต่างกันอย่างไร?
AJCC ฉบับที่ 7 ใช้แค่ขนาดก้อน (T) ต่อมน้ำเหลือง (N) และการแพร่กระจาย (M) ในการจัดระยะ ส่วนฉบับที่ 8 เพิ่มข้อมูลทางชีวภาพ ได้แก่ ระดับความรุนแรง (grade) ฮอร์โมนรีเซปเตอร์ (ER, PR), HER2 และผลตรวจ multigene panel เข้าไปในการคำนวณระยะ ทำให้ผู้ป่วยที่มีขนาดก้อนเท่ากันอาจมีระยะพยากรณ์โรคต่างกัน
ทำไมแพทย์บอกว่าระยะของฉันเปลี่ยน หลังได้ผลตรวจ ER, PR, HER2?
นี่คือผลของการใช้ AJCC ฉบับที่ 8 ระยะแรกที่แพทย์บอก (anatomic stage) ใช้แค่ขนาดก้อนและต่อมน้ำเหลือง พอได้ผล biomarker แล้ว แพทย์จะคำนวณ "ระยะพยากรณ์โรค" (prognostic stage) ซึ่งสะท้อนพยากรณ์โรคจริงของคุณได้แม่นยำขึ้น อาจทำให้ระยะลดลง (downstage) หรือเพิ่มขึ้น (upstage)
Triple-Negative คืออะไร และทำไมพยากรณ์โรคจึงแย่กว่า?
Triple-Negative Breast Cancer (TNBC) คือมะเร็งเต้านมที่ไม่แสดง ER, PR และ HER2 จึงไม่ตอบสนองต่อยาฮอร์โมนหรือยา anti-HER2 พยากรณ์โรคจึงแย่กว่ากลุ่มอื่นในระยะเดียวกัน อย่างไรก็ตาม ปัจจุบันมีการพัฒนาการรักษาใหม่ ๆ เช่น ภูมิคุ้มกันบำบัด (immunotherapy) และยา PARP inhibitor ที่ช่วยให้ผลการรักษาดีขึ้น
ผลตรวจ Oncotype DX สำคัญแค่ไหน?
สำคัญมากสำหรับผู้ป่วย ER+/HER2-/N0 ก้อน T1-T2 — เพราะคะแนน Oncotype DX < 11 บ่งชี้ว่าไม่ต้องเคมีบำบัด สามารถรักษาด้วยยาฮอร์โมนเพียงอย่างเดียว ซึ่งช่วยลดผลข้างเคียงและค่าใช้จ่าย ในระบบ AJCC ฉบับที่ 8 คะแนนต่ำยังทำให้ระยะลดเหลือ IA ได้
LCIS ในผลพยาธิวิทยาของฉัน ถือว่าเป็นมะเร็งหรือไม่?
ในฉบับที่ 8 LCIS (Lobular Carcinoma in Situ) ไม่ถือเป็นมะเร็งอีกต่อไป ถูกจัดเป็นรอยโรคที่เพิ่มความเสี่ยงในการเป็นมะเร็งเต้านมในอนาคต (จึงต้องตรวจติดตามเป็นประจำ) แต่ LCIS แบบ pleomorphic หรือมี necrosis อาจต้องผ่าตัดออกเหมือน DCIS
ภาพ MRI ขนาดของก้อนใหญ่กว่า mammogram ทำไม?
MRI มีความไวสูงและมัก overestimate ขนาดเล็กน้อยเทียบกับผลพยาธิวิทยา ส่วน mammogram ในเต้านมแน่นอาจประเมินขนาดได้ต่ำกว่าจริง โดยเฉพาะใน invasive lobular carcinoma — เมื่อค่าจาก imaging ขัดแย้งกัน AJCC แนะนำให้ใช้ค่าจาก MRI เป็นเกณฑ์
ทำไมมะเร็งเต้านมแบบอักเสบ (Inflammatory) ถึงเป็น T4d ทันที?
Inflammatory breast cancer วินิจฉัยจากอาการทางคลินิก (ไม่ใช่ขนาดก้อน) คือ มีอาการแดง บวม ผิวเปลือกส้ม (peau d'orange) อย่างน้อย 1 ใน 3 ของเต้านม และเกิดเร็วในเวลาหลายสัปดาห์ถึงเดือน เป็นมะเร็งที่ลุกลามรวดเร็วผ่านระบบน้ำเหลืองในผิวหนัง จึงจัดเป็น T4d และระยะ IIIB ขึ้นไปเสมอ ต้องได้ neoadjuvant chemotherapy เป็นการรักษาแรก
ก้อนหลายก้อนในเต้านม (multifocal/multicentric) นับเป็นระยะอะไร?
AJCC ใช้ขนาดของก้อน "ใหญ่ที่สุด" ในการกำหนด T category ไม่นำขนาดก้อนเล็กมารวมกัน แต่จะใส่ตัวอักษร "(m)" เช่น T2(m) เพื่อบ่งบอกว่าเป็นหลายก้อน อย่างไรก็ตาม การมีหลายก้อนอาจเปลี่ยนแผนการผ่าตัดจาก lumpectomy เป็น mastectomy ดังนั้นการรายงานตำแหน่งและขนาดของทุกก้อนจึงสำคัญมาก
ฉันได้เคมีบำบัดก่อนผ่าตัด แล้วระยะของฉันคืออะไร?
ผู้ป่วยที่ได้ neoadjuvant chemotherapy จะใช้คำนำหน้า "yp" หลังการผ่าตัด เช่น ypT1ypN0 ระยะหลังการรักษามักจะดีกว่าระยะก่อนรักษาหากตอบสนองต่อยา (downstaging) ในผู้ป่วย HER2+ และ Triple-Negative การมี pathologic complete response (pCR) คือไม่พบมะเร็งเหลือเลย เป็นสัญญาณที่ดีต่อพยากรณ์โรคระยะยาว
เกี่ยวกับโรงพยาบาลนมะรักษ์
โรงพยาบาลนมะรักษ์เป็นศูนย์เฉพาะทางมะเร็งเต้านมแห่งแรก ๆ ของประเทศไทย ก่อตั้งโดย รศ.พญ.เยาวนุช คงด่าน ตั้งอยู่ที่ถนนเพชรบุรี กรุงเทพมหานคร ให้บริการการตรวจ วินิจฉัย และรักษามะเร็งเต้านมแบบครบวงจร (one-stop breast care) ภายใต้แนวคิด "เหมือนมาเที่ยวบ้านเพื่อน"
โรงพยาบาลใช้เทคโนโลยีระดับสากลในการตรวจวินิจฉัย รวมถึง:
3D Mammogram with AI (Digital Breast Tomosynthesis)
MRI Breast เฉพาะทาง
Ultrasound พร้อม biopsy ในขั้นตอนเดียว
การตรวจ ER, PR, HER2 และ Oncotype DX
การรักษาด้วย IORT (Intraoperative Radiation Therapy) ฉายแสงในห้องผ่าตัด
Scout Radar Localization สำหรับก้อนคลำไม่ได้
ทีมแพทย์ของโรงพยาบาลนมะรักษ์ใช้ระบบจัดระยะ AJCC ฉบับที่ 8 เป็นมาตรฐานในการประเมินผู้ป่วยทุกราย เพื่อให้การรักษาเฉพาะรายบุคคล (personalized medicine) ที่ตรงกับชีววิทยาของก้อนมะเร็งและสภาพของผู้ป่วยแต่ละคนมากที่สุด
ตรวจสอบเนื้อหาโดย: ทีมแพทย์โรงพยาบาลนมะรักษ์
อ้างอิงหลัก:
Hortobagyi GN, Connolly JL, D'Orsi CJ, et al. Breast. In: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York: Springer; 2017.
Giuliano AE, Connolly JL, Edge SB, et al. Breast cancer—major changes in the AJCC eighth edition cancer staging manual. CA Cancer J Clin. 2017;67:290-303.
Zhu H, Doğan BE. AJCC Staging System for Breast Cancer, 8th Edition: Summary for Clinicians. Eur J Breast Health. 2021;17(3):234-238.
Teichgraeber DC, Guirguis MS, Whitman GJ. Breast Cancer Staging: Updates in the AJCC 8th Edition and Current Challenges for Radiologists. AJR. 2021;217:278-290.
Weiss A, Chavez-MacGregor M, Lichtensztajn DY, et al. Validation study of the AJCC eighth edition prognostic stage. JAMA Oncol. 2018;4:203-209.
หมายเหตุ: ข้อมูลในบทความนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อให้ความรู้ทั่วไปเท่านั้น ไม่ใช่คำแนะนำทางการแพทย์เฉพาะบุคคล กรุณาปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญสำหรับการวินิจฉัยและการรักษาที่เหมาะสมกับสภาพของท่าน
ความคิดเห็น