top of page
ค้นหา

แนวทางการรักษามะเร็งเต้านม

อัปเดตเมื่อ 3 วันที่ผ่านมา


ree

มะเร็งเต้านมเป็นมะเร็งที่พบมากที่สุดในสตรีไทยและเป็นปัญหาสำคัญทั่วโลก ด้วยอุบัติการณ์ที่เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง การทำความเข้าใจแนวทางการรักษาที่ทันสมัยซึ่งอ้างอิงจากองค์กรชั้นนำระดับนานาชาติ เช่น National Comprehensive Cancer Network (NCCN), American Society of Clinical Oncology (ASCO), และ European Society for Medical Oncology (ESMO) จึงเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่ง เพื่อให้การดูแลผู้ป่วยเป็นไปอย่างเหมาะสมและนำไปสู่ผลลัพธ์การรักษาที่ดีที่สุด

แนวทางการรักษามะเร็งเต้านมในปัจจุบันมุ่งสู่ "การแพทย์เฉพาะบุคคล" (Personalized Medicine) โดยพิจารณาจากหลายปัจจัย ทั้งระยะของโรค, ลักษณะทางชีวโมเลกุลของเซลล์มะเร็ง, สุขภาพโดยรวมของผู้ป่วย, ตลอดจนความต้องการและสภาพแวดล้อมเฉพาะบุคคล เพื่อให้การรักษามีประสิทธิภาพสูงสุดและผลข้างเคียงน้อยที่สุด ESMO ยังเน้นย้ำถึงความสำคัญของการตัดสินใจร่วมกันระหว่างทีมแพทย์และผู้ป่วยในการวางแผนการรักษา

ในช่วงทศวรรษที่ผ่านมา วิทยาการทางการแพทย์ในการรักษามะเร็งก้าวหน้าอย่างรวดเร็ว ครอบคลุมตั้งแต่การวินิจฉัยที่แม่นยำยิ่งขึ้น, เทคนิคการผ่าตัดที่บาดเจ็บน้อยลงและคงรูปลักษณ์เต้านมให้มากที่สุด, การฉายรังสีที่มีความจำเพาะต่อเซลล์มะเร็งมากขึ้น, และที่สำคัญคือการพัฒนา "การรักษาด้วยยา" ความเข้าใจกลไกการเกิดและเติบโตของเซลล์มะเร็งในระดับโมเลกุล นำไปสู่การคิดค้น "ยามุ่งเป้า" (Targeted Therapy) ที่ออกฤทธิ์จำเพาะเจาะจง และ "ภูมิคุ้มกันบำบัด" (Immunotherapy) ที่ใช้ระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายต่อสู้กับมะเร็ง

การเปลี่ยนแปลงนี้สำคัญอย่างยิ่ง จากเดิมที่ยาเคมีบำบัดอาจส่งผลกระทบต่อเซลล์ปกติ ปัจจุบันการแพทย์มุ่งเน้น "การแพทย์แม่นยำและครบวงจร" (Comprehensive Precision Cancer Treatment) ซึ่งวิเคราะห์ลักษณะเฉพาะของมะเร็งในผู้ป่วยแต่ละราย เพื่อเลือกวิธีการรักษาที่เหมาะสมที่สุด NCCN และ ESMO ต่างสนับสนุนการใช้ข้อมูลทางชีวโมเลกุลในการตัดสินใจเลือกการรักษา ไม่ว่าจะเป็นยามุ่งเป้า หรือการปรับปรุงสูตรยาเคมีบำบัดให้มีประสิทธิภาพสูงขึ้นพร้อมพัฒนายาที่ช่วยลดผลข้างเคียง ทำให้ผู้ป่วยทนต่อการรักษาได้ดีขึ้น ความก้าวหน้าเหล่านี้ไม่เพียงเพิ่มอัตราการรอดชีวิต แต่ยังช่วยยกระดับคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยมะเร็งเต้านมได้อย่างมีนัยสำคัญ


การวินิจฉัยและการประเมินระยะของมะเร็งเต้านม

การวินิจฉัยมะเร็งเต้านมที่แม่นยำและการประเมินระยะโรคที่ถูกต้องเป็นขั้นตอนแรกที่สำคัญอย่างยิ่งในการวางแผนการรักษาที่เหมาะสม ตามแนวทางสากล

วิธีการตรวจคัดกรองและวินิจฉัย

การตรวจคัดกรองมีเป้าหมายเพื่อตรวจพบมะเร็งในระยะเริ่มต้น ซึ่งจะทำให้การรักษามีโอกาสประสบความสำเร็จสูงขึ้น วิธีการตรวจคัดกรองและวินิจฉัยมะเร็งเต้านมตามคำแนะนำสากลประกอบด้วย:

  • การตรวจเต้านมด้วยตนเอง (Breast Self-Examination - BSE): แม้หลักฐานทางวิชาการอาจยังไม่ชัดเจนว่า BSE ลดอัตราการเสียชีวิตจากมะเร็งเต้านมได้โดยตรง แต่การตรวจด้วยตนเองสม่ำเสมอจะช่วยให้สตรีคุ้นเคยกับลักษณะเต้านมของตนเองและสังเกตเห็นการเปลี่ยนแปลงที่ผิดปกติได้เร็ว

  • การตรวจเต้านมโดยแพทย์ (Clinical Breast Examination - CBE): การคลำเต้านมและต่อมน้ำเหลืองบริเวณรักแร้โดยแพทย์หรือบุคลากรทางการแพทย์ผู้ชำนาญ แนะนำให้ตรวจทุก 1-3 ปี ขึ้นอยู่กับช่วงอายุ และควรทำร่วมกับการตรวจแมมโมแกรมเพื่อเพิ่มความแม่นยำในการวินิจฉัย

  • การตรวจแมมโมแกรม (Mammography): ถือเป็นเครื่องมือหลักและมีประสิทธิภาพสูงในการตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านม ESMO ปี 2024 แนะนำให้ตรวจแมมโมแกรมเป็นส่วนหนึ่งของการประเมินเนื้องอก และแนะนำให้ตรวจติดตามผลด้วยแมมโมแกรมปีละครั้งหลังการรักษา

  • การตรวจอัลตราซาวด์ (Ultrasound): มักใช้เป็นการตรวจเสริมร่วมกับแมมโมแกรม โดยเฉพาะในสตรีที่มีเนื้อเต้านมค่อนข้างหนาแน่น หรือใช้เพื่อประเมินลักษณะของก้อนหรือความผิดปกติที่ตรวจพบ ESMO ปี 2024 แนะนำให้ใช้อัลตราซาวด์เต้านมในการประเมินเนื้องอก

  • การตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (Magnetic Resonance Imaging - MRI): NCCN ปี 2024 แนะนำการตรวจ MRI เต้านมประจำปีสำหรับผู้ป่วยที่มีประวัติส่วนตัวเป็นมะเร็งเต้านมและมีเนื้อเยื่อเต้านมหนาแน่น หรือได้รับการวินิจฉัยเมื่ออายุ 50 ปีหรือน้อยกว่า ส่วนESMO แนะนำ MRI ในบางกรณีตามข้อบ่งชี้ที่มี

  • การตรวจชิ้นเนื้อ (Biopsy): เป็นขั้นตอนที่สำคัญที่สุดและจำเป็นในการยืนยันการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเต้านม ASCO/CAP แนะนำให้ใช้ เข็มตัดชิ้นเนื้อcore biopsy สำหรับการเก็บชิ้นเนื้อเพื่อวินิจฉัยและใช้ตรวจหา biomarker เช่นเดียวกับ ESMO ปี 2024 แนะนำ core biopsy เพื่อประเมินระดับความรุนแรงของเซลล์ (grade), ตัวรับเอสโตรเจน (ER), ตัวรับโปรเจสเตอโรน (PR), HER2, และ Ki67 ESMO ยังแนะนำให้ทำการตัดชิ้นเนื้อจากรอยโรคที่แพร่กระจายเพื่อยืนยันลักษณะทางเนื้อเยื่อและประเมิน biomarker อีกครั้ง


การประเมินเพื่อหาการแพร่กระจายของโรค (metastatic disease) แนะนำเฉพาะในผู้ป่วยระยะ IIb ขึ้นไป (โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อมีการกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองหลายต่อม) ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการกลับเป็นซ้ำ หรือผู้ป่วยที่มีอาการ ตามแนวทาง ESMO ปี 2024 


การตรวจทางพันธุกรรมเพื่อประเมินความเสี่ยง (genetic assessment) โดยใช้เกณฑ์ของ NCCN พบว่าผู้ป่วยที่มีความชุกของการกลายพันธุ์ทางพันธุกรรมสูง ได้แก่เป็นมะเร็งตั้งแต่อายุน้อยกว่า 50 ปี มีมะเร็งเต้านมหลายตำแหน่ง มีญาติสายตรงเป็นมะเร็งเต้านมหรือรังไข่หรือมะเร็งเต้านมในชาย และเป็นมะเร็งชนิด triple negative และยังสนับสนุนการใช้แผงตรวจยีนหลายตัว (multigene panel test)


การแบ่งระยะมะเร็งเต้านม (TNM System) และการแบ่งเกรดของเซลล์มะเร็ง (Cancer Staging (TNM) and Grading)

หลังจากยืนยันการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเต้านมแล้ว ขั้นตอนต่อไปคือการประเมินระยะของโรค ซึ่งมีความสำคัญอย่างยิ่งในการพยากรณ์โรคและวางแผนการรักษา ระบบที่ใช้กันอย่างแพร่หลายคือระบบ TNM ของ AJCC (American Joint Committee on Cancer):


  • T (Tumor): หมายถึง ขนาดและการลุกลามของก้อนมะเร็งในเต้านม

  • N (Node): หมายถึง การแพร่กระจายของเซลล์มะเร็งไปยังต่อมน้ำเหลืองบริเวณใกล้เคียง โดยเฉพาะต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้

  • M (Metastasis): หมายถึง การแพร่กระจายของเซลล์มะเร็งไปยังอวัยวะอื่น ๆ ที่อยู่ห่างไกลออกไป เช่น กระดูก, ปอด, ตับ, หรือสมอง

นอกจากการแบ่งระยะตามระบบ TNM แล้ว ยังมีการประเมิน เกรด (Grade) ของเซลล์มะเร็ง ซึ่งเป็นการประเมินลักษณะความผิดปกติของเซลล์มะเร็งเมื่อดูผ่านกล้องจุลทรรศน์ รวมถึงอัตราการแบ่งตัวของเซลล์มะเร็ง โดยทั่วไปแบ่งเป็น 3 เกรด:

  • เกรด 1 (Low grade): เซลล์มะเร็งมีลักษณะใกล้เคียงเซลล์ปกติ แบ่งตัวช้า และมีแนวโน้มการลุกลามต่ำ

  • เกรด 2 (Intermediate grade): ลักษณะและการแบ่งตัวอยู่ระหว่างเกรด 1 และ 3

  • เกรด 3 (High grade): เซลล์มะเร็งมีลักษณะผิดปกติมาก แบ่งตัวเร็ว และมีแนวโน้มการลุกลามสูง

ตารางที่ 1: สรุประบบ TNM Staging สำหรับมะเร็งเต้านม (อ้างอิง AJCC Staging Manual)

ปัจจัย

การแบ่งย่อย

คำอธิบายโดยย่อ

T (Tumor)

Tis

Carcinoma in situ (มะเร็งระยะ 0)


T1 (T1mi, T1a, T1b, T1c)

ก้อนมะเร็งมีขนาดไม่เกิน 2 เซนติเมตร


T2

ก้อนมะเร็งมีขนาดใหญ่กว่า 2 เซนติเมตร แต่ไม่เกิน 5 เซนติเมตร


T3

ก้อนมะเร็งมีขนาดใหญ่กว่า 5 เซนติเมตร


T4 (T4a, T4b, T4c, T4d)

ก้อนมะเร็งลุกลามไปยังผนังทรวงอกหรือผิวหนัง หรือเป็นมะเร็งเต้านมชนิดอักเสบ (Inflammatory breast cancer)

N (Node)

N0

ไม่มีการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองข้างเคียง


N1 (N1mi, N1a, N1b, N1c)

มะเร็งแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองรักแร้ข้างเดียวกัน 1-3 ต่อม หรือพบเซลล์มะเร็งในต่อมน้ำเหลืองภายในเต้านม (Internal mammary nodes) จากการตรวจ SLNB


N2 (N2a, N2b)

มะเร็งแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองรักแร้ข้างเดียวกัน 4-9 ต่อม หรือลุกลามไปยังต่อมน้ำเหลืองภายในเต้านมโดยตรวจพบทางคลินิก


N3 (N3a, N3b, N3c)

การแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองที่กว้างขวางขึ้น เช่น ต่อมน้ำเหลืองรักแร้ ≥ 10 ต่อม, ต่อมน้ำเหลืองใต้กระดูกไหปลาร้า, หรือต่อมน้ำเหลืองเหนือกระดูกไหปลาร้า

M (Metastasis)

M0

ไม่มีการแพร่กระจายไปยังอวัยวะอื่นที่อยู่ห่างไกล


M1

มีการแพร่กระจายไปยังอวัยวะอื่นที่อยู่ห่างไกล (เช่น กระดูก ปอด ตับ สมอง)

หมายเหตุ: ตารางนี้เป็นเพียงสรุปเบื้องต้น รายละเอียดการแบ่งระยะมีความซับซ้อนและควรประเมินโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญตามแนวทางสากล เช่น AJCC


ชนิดย่อยของมะเร็งเต้านมตามลักษณะทางชีวโมเลกุล (Molecular Subtypes of Breast Cancer)

นอกเหนือจากการประเมินทางกายวิภาคและลักษณะเซลล์แล้ว ปัจจุบันการจำแนกชนิดย่อยของมะเร็งเต้านมตามลักษณะทางชีวโมเลกุลมีความสำคัญอย่างยิ่งในการวางแผนการรักษา โดยเฉพาะการรักษาด้วยยา การตรวจชิ้นเนื้อจะรวมถึงการตรวจหาตัวรับ (Receptors) ที่ผิวเซลล์มะเร็ง ได้แก่ :

  • ตัวรับฮอร์โมนเอสโตรเจน (Estrogen Receptor - ER):

    • ER-positive (ER+): เซลล์มะเร็งมีตัวรับฮอร์โมนเอสโตรเจน

    • ER-negative (ER-): เซลล์มะเร็งไม่มีตัวรับฮอร์โมนเอสโตรเจน

  • ตัวรับฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน (Progesterone Receptor - PR):

    • PR-positive (PR+): เซลล์มะเร็งมีตัวรับฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน

    • PR-negative (PR-): เซลล์มะเร็งไม่มีตัวรับฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน

  • ตัวรับเฮอร์ทู (Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 - HER2/neu):

    • HER2-positive (HER2+): เซลล์มะเร็งมีการแสดงออกของโปรตีน HER2 มากกว่าปกติ

    • HER2-negative (HER2-): เซลล์มะเร็งมีการแสดงออกของโปรตีน HER2 ในระดับปกติ

    • HER2-low: เป็นกลุ่มที่เริ่มมีความสำคัญมากขึ้น โดยเฉพาะกับการรักษาด้วยยา Antibody-Drug Conjugates บางชนิด หมายถึง มะเร็งที่มีการแสดงออกของ HER2 ในระดับต่ำ (IHC 1+ หรือ IHC 2+/ISH-)


    มะเร็งเต้านมสามารถแบ่งออกเป็นชนิดย่อยที่สำคัญตามการแสดงออกของตัวรับเหล่านี้ ซึ่งส่งผลต่อการพยากรณ์โรคและแนวทางการรักษาที่แตกต่างกัน ได้แก่:


  • มะเร็งเต้านมชนิด Luminal A:

    • ลักษณะทางชีวโมเลกุล: มีตัวรับฮอร์โมนเอสโตรเจนเป็นบวก (ER+), อาจมีหรือไม่มีตัวรับโปรเจสเตอโรน (PR+/-), และ HER2-negative ร่วมกับมีค่า Ki-67 ต่ำ (บ่งบอกถึงอัตราการแบ่งตัวของเซลล์มะเร็งที่ช้า)

    • พฤติกรรมของโรค: โดยทั่วไปถือเป็นชนิดที่พยากรณ์โรคดีที่สุด มีการเจริญเติบโตช้า ตอบสนองดีต่อการรักษาด้วยฮอร์โมน

    • แนวทางการรักษา: เน้นการรักษาด้วยฮอร์โมนเป็นหลัก อาจพิจารณาเคมีบำบัดในบางกรณีที่มีความเสี่ยงสูง

  • มะเร็งเต้านมชนิด Luminal B:

    • ลักษณะทางชีวโมเลกุล: มีตัวรับฮอร์โมนเอสโตรเจนเป็นบวก (ER+), อาจมีหรือไม่มีตัวรับโปรเจสเตอโรน (PR+/-) และมีค่า Ki-67 สูง (บ่งบอกถึงอัตราการแบ่งตัวของเซลล์มะเร็งที่เร็วขึ้น) หรือบางครั้งอาจมี HER2-positive ร่วมด้วย (เรียกว่า Luminal B, HER2-positive)หรือ Triple Positive

    • พฤติกรรมของโรค: มีความรุนแรงกว่า Luminal A มีโอกาสกลับเป็นซ้ำหรือแพร่กระจายสูงกว่า

    • แนวทางการรักษา: มักต้องใช้การรักษาแบบผสมผสาน ทั้งการรักษาด้วยฮอร์โมน และมักจะรวมถึงเคมีบำบัด โดยเฉพาะในรายที่มี Ki-67 สูง และหากเป็น HER2-positive ก็จะมีการใช้ยามุ่งเป้า HER2 ร่วมด้วย

  • มะเร็งเต้านมชนิด HER2-positive:

    • ลักษณะทางชีวโมเลกุล: เซลล์มะเร็งมีการสร้างโปรตีน HER2 มากเกินปกติ (HER2+), และมักจะไม่มีตัวรับฮอร์โมน (ER- และ PR-)

    • พฤติกรรมของโรค: เป็นชนิดที่มีการเจริญเติบโตและแพร่กระจายค่อนข้างรวดเร็วในอดีต แต่ในปัจจุบันการพยากรณ์โรคดีขึ้นมากด้วยยามุ่งเป้า HER2

    • แนวทางการรักษา: การรักษาหลักคือยาเคมีบำบัดร่วมกับยามุ่งเป้า HER2 (เช่น Trastuzumab, Pertuzumab, ADC ต่างๆ) ทั้งในระยะเริ่มต้นและระยะแพร่กระจาย

  • มะเร็งเต้านมชนิด Triple-Negative (Triple-Negative Breast Cancer - TNBC):

    • ลักษณะทางชีวโมเลกุล: เซลล์มะเร็งไม่มีตัวรับทั้งสามชนิด คือ ER-negative, PR-negative, และ HER2-negative

    • พฤติกรรมของโรค: เป็นชนิดที่ค่อนข้างก้าวร้าว มีแนวโน้มที่จะเติบโตและแพร่กระจายอย่างรวดเร็ว และมีโอกาสกลับเป็นซ้ำสูงกว่าชนิดอื่น ๆ เมื่อเทียบในระยะโรคเดียวกัน อย่างไรก็ตาม TNBC มักตอบสนองต่อยาเคมีบำบัดได้ดีในระยะแรก

    • แนวทางการรักษา: การรักษาหลักคือยาเคมีบำบัด และในปัจจุบันมีการใช้ภูมิคุ้มกันบำบัด (Immunotherapy) และยามุ่งเป้าบางชนิด เช่น PARP inhibitors (ในผู้ป่วยที่มีการกลายพันธุ์ของยีน BRCA) และ ในอนาคตยังมีการวิจัยยากลุ่มAntibody-Drug Conjugates (ADCs) ที่ออกฤทธิ์จำเพาะต่อ TNBC มากขึ้น


การจำแนกชนิดย่อยทางชีวโมเลกุลนี้เป็นหัวใจสำคัญของการแพทย์แบบเฉพาะบุคคลในโรคมะเร็งเต้านม เพราะเป็นตัวกำหนดว่าผู้ป่วยจะตอบสนองต่อการรักษาด้วยฮอร์โมน (สำหรับกลุ่ม HR+) หรือการรักษาด้วยยามุ่งเป้า HER2 (สำหรับกลุ่ม HER2+) หรือไม่ สำหรับกลุ่ม TNBC การรักษาหลักมักจะเป็นยาเคมีบำบัด และปัจจุบันมีการใช้ภูมิคุ้มกันบำบัดและยามุ่งเป้าใหม่ๆ นอกจากนี้ การตรวจวัดระดับโปรตีน Ki-67 ซึ่งเป็นตัวบ่งชี้อัตราการแบ่งตัวของเซลล์มะเร็ง ก็เป็นอีกปัจจัยหนึ่งที่ช่วยในการพยากรณ์โรคและพิจารณาความจำเป็นในการให้ยาเคมีบำบัด โดยเฉพาะในกลุ่มมะเร็งที่มีตัวรับฮอร์โมนเป็นบวก ESMO และ NCCN แนะนำให้ใช้ข้อมูลเหล่านี้ในการตัดสินใจเลือกการรักษา


แนวทางการรักษาหลักสำหรับมะเร็งเต้านม

การรักษามะเร็งเต้านมในปัจจุบันเป็นการรักษาแบบผสมผสาน (Multimodal therapy) โดยอาศัยวิธีการรักษาหลายรูปแบบร่วมกัน เพื่อให้ได้ผลลัพธ์ที่ดีที่สุด


การผ่าตัด (Surgery)

การผ่าตัดถือเป็นการรักษาหลัก โดยเฉพาะอย่างยิ่งในมะเร็งเต้านมระยะเริ่มต้น รูปแบบการผ่าตัดหลัก ๆ ตามแนวทางสากล ได้แก่:

  • การผ่าตัดแบบสงวนเต้า (Breast-Conserving Surgery - BCS) หรือ Lumpectomy: เป็นการผ่าตัดเอาก้อนมะเร็งและเนื้อเยื่อปกติบางส่วนที่อยู่รอบ ๆ ก้อนมะเร็งออกไป โดยยังคงรักษาเต้านมส่วนใหญ่ไว้ วิธีนี้มักทำในผู้ป่วยมะเร็งเต้านมระยะ 0 ถึงระยะ 2 หรือในบางกรณีของระยะที่ 3 ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดแบบสงวนเต้าจำเป็นต้องได้รับการฉายรังสีบริเวณเต้านมร่วมด้วยเสมอ

  • การตัดเต้านมทั้งเต้า (Mastectomy): เป็นการผ่าตัดเอาเนื้อเต้านมออกทั้งหมด รวมถึงผิวหนังและหัวนม

  • การผ่าตัดต่อมน้ำเหลือง (Lymph Node Surgery):

    • การผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองเซนติเนล (Sentinel Lymph Node Biopsy - SLNB): ช่วยประเมินการแพร่กระจายของมะเร็งไปยังต่อมน้ำเหลือง และหลีกเลี่ยงการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองออกทั้งหมดโดยไม่จำเป็น

    • การผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองบริเวณรักแร้ออกทั้งหมด (Axillary Lymph Node Dissection - ALND): ทำในกรณีที่พบการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองเซนติเนล หรือข้อบ่งชี้อื่น ๆ

  • การผ่าตัดเสริมสร้างเต้านม (Breast Reconstruction): สามารถทำได้พร้อมกันหรือภายหลังการผ่าตัดรักษามะเร็ง

การตัดสินใจเลือกวิธีการผ่าตัดต้องพิจารณาร่วมกันระหว่างแพทย์และผู้ป่วย โดยคำนึงถึงปัจจัยต่าง ๆ เช่น ขนาดและตำแหน่งของก้อนมะเร็ง ลักษณะเต้านม และความต้องการของผู้ป่วย


รังสีรักษา (Radiotherapy)

รังสีรักษาเป็นการรักษาเฉพาะที่โดยใช้รังสีพลังงานสูงเพื่อทำลายเซลล์มะเร็ง

  • ข้อบ่งชี้ในการใช้รังสีรักษา:

    • หลังการผ่าตัดแบบสงวนเต้า: เป็นมาตรฐานเพื่อลดการกลับเป็นซ้ำ

    • หลังการตัดเต้านมทั้งเต้า: อาจพิจารณาในกรณีที่มีความเสี่ยงสูง เช่น ก้อนมะเร็งขนาดใหญ่ หรือมีการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลือง NCCN แนะนำให้ฉายรังสีบริเวณผนังทรวงอกและบริเวณที่ตัดเต้านมออกทั้งหมด

    • การรักษาแบบประคับประคอง: เพื่อบรรเทาอาการจากการแพร่กระจาย

  • เทคนิคการฉายรังสี: เทคนิคที่ทันสมัย เช่น IMRT หรือ 4D Radiotherapy หรือฉายแสงในขณะผ่าตัด(IORT)ช่วยให้การฉายรังสีแม่นยำขึ้นและลดผลกระทบต่ออวัยวะข้างเคียง

  • ผลข้างเคียง: อาจมีผลข้างเคียงเฉียบพลัน (เช่น ผิวหนังอักเสบ อ่อนเพลีย) และระยะยาว (เช่น เนื้อเยื่อแข็งตัว ผลต่อปอดหรือหัวใจ)


การรักษาด้วยยา (Systemic Therapy)

การรักษาด้วยยาออกฤทธิ์ทั่วร่างกาย มีบทบาทสำคัญในการกำจัดเซลล์มะเร็งที่อาจหลงเหลืออยู่ หรือควบคุมโรคในกรณีแพร่กระจาย

  • เคมีบำบัด (Chemotherapy):

    • หลักการ: ใช้ยาเพื่อทำลายเซลล์มะเร็ง

    • ข้อบ่งชี้และวัตถุประสงค์:

      • การให้ยาก่อนผ่าตัด (Neoadjuvant Chemotherapy): เพื่อลดขนาดก้อนมะเร็ง หรือประเมินการตอบสนองต่อยา ASCO/ESMO แนะนำในผู้ป่วย inflammatory breast cancer หรือผู้ที่การตอบสนองต่อยาอาจเปลี่ยนแนวทางการรักษา

      • การให้ยาหลังผ่าตัด (Adjuvant Chemotherapy): เพื่อลดความเสี่ยงการกลับเป็นซ้ำ

      • การรักษาในระยะแพร่กระจาย (Palliative Chemotherapy): เพื่อควบคุมโรคและบรรเทาอาการ

    • สูตรยาที่ใช้บ่อย: กลุ่ม Anthracyclines และ Taxanes เป็นยาหลัก ASCO/ESMO แนะนำสูตรที่มี anthracycline และ taxane สำหรับผู้ป่วย TNBC ที่มีต่อมน้ำเหลืองเป็นบวกหรือก้อนมะเร็งขนาด T1c ขึ้นไป Carboplatin อาจพิจารณาให้ร่วมด้วยในผู้ป่วย TNBC เพื่อเพิ่มอัตราการตอบสนองทางพยาธิวิทยาที่สมบูรณ์ (pCR)

    • การพิจารณาให้ยาเคมีบำบัด: ขึ้นอยู่กับระยะโรค, เกรด, สถานะตัวรับ, Ki-67 การตรวจลายเซ็นทางพันธุกรรม (เช่น Oncotype DX) อาจช่วยในการตัดสินใจสำหรับกลุ่ม HR+/HER2- ระยะเริ่มต้น ตามแนวทางของ NCCN และ ESMO

    • ผลข้างเคียง: คลื่นไส้, อาเจียน, ผมร่วง, อ่อนเพลีย, ภูมิต้านทานต่ำ


  • การรักษาด้วยฮอร์โมน (Hormone Therapy หรือ Endocrine Therapy):

    • หลักการ: สำหรับมะเร็งชนิด HR-positive (ER+ และ/หรือ PR+)

    • ยาที่ใช้บ่อย:

      • Tamoxifen: ใช้ได้ทั้งก่อนและหลังหมดประจำเดือน

      • Aromatase Inhibitors (AIs): เช่น Letrozole, Anastrozole, Exemestane ใช้ในสตรีวัยหมดประจำเดือน NCCN แนะนำ AI สำหรับสตรีวัยหมดประจำเดือน

      • GnRH Analogue (Ovarian Function Suppression - OFS): เช่น Goserelin, Leuprolide ใช้ในสตรีวัยก่อนหมดประจำเดือน ร่วมกับ Tamoxifen หรือ AIs NCCN แนะนำ OFS สำหรับผู้ป่วยวัยก่อนหมดประจำเดือนที่มีความเสี่ยงสูงและเนื้องอกตอบสนองต่อฮอร์โมน

    • ระยะเวลาการรักษา: โดยทั่วไป 5-10 ปี


  • การรักษาแบบมุ่งเป้า (Targeted Therapy):

    • หลักการ: ยาที่ออกฤทธิ์จำเพาะต่อการเปลี่ยนแปลงทางพันธุกรรมหรือโปรตีนในเซลล์มะเร็ง

    • ยาสำหรับมะเร็งเต้านมชนิด HER2-positive:

      • Trastuzumab (Herceptin): มักให้ร่วมกับยาเคมีบำบัด

      • Pertuzumab (Perjeta): ใช้ร่วมกับ Trastuzumab และเคมีบำบัด

      • Antibody-Drug Conjugates (ADCs): เช่น Ado-trastuzumab emtansine (T-DM1, Kadcyla) และ Fam-trastuzumab deruxtecan (Enhertu) Enhertu ยังมีประสิทธิภาพในกลุ่ม HER2-low

      • Tyrosine Kinase Inhibitors (TKIs): เช่น Lapatinib, Neratinib, Tucatinib

    • CDK4/6 Inhibitors: เช่น Palbociclib, Ribociclib, Abemaciclib สำหรับ HR+/HER2- ระยะแพร่กระจาย ร่วมกับยาต้านฮอร์โมน NCCN ให้การยอมรับ Ribociclib เป็น Category 1 preferred ในการรักษาเสริมสำหรับ HR+/HER2- ระยะเริ่มต้นที่มีความเสี่ยงสูง และเป็น Category 1 preferred สำหรับการรักษาแนวแรกในระยะแพร่กระจายร่วมกับ AI ESMO และ ASCO ก็มีแนวทางสนับสนุนการใช้ CDK4/6 inhibitors

    • PARP Inhibitors: เช่น Olaparib, Talazoparib สำหรับผู้ป่วยที่มีการกลายพันธุ์ของยีน BRCA1/BRCA2 ASCO และ ESMO แนะนำ Olaparib เป็นการรักษาเสริมในผู้ป่วย gBRCA-mutated, HER2-negative, high-risk early breast cancer (OlympiA trial)

    • PI3K Inhibitors: เช่น Alpelisib สำหรับ HR+/HER2- ระยะแพร่กระจาย ที่มีการกลายพันธุ์ของยีน PIK3CA ร่วมกับ Fulvestrant

    • ผลข้างเคียง: แตกต่างกันไปตามชนิดยา อาจมีอาการทางผิวหนัง ท้องเสีย อ่อนเพลีย


  • ภูมิคุ้มกันบำบัด (Immunotherapy):

    • หลักการ: กระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายให้ทำลายเซลล์มะเร็ง

    • PD-1/PD-L1 Inhibitors: เช่น Pembrolizumab, Atezolizumab

    • ข้อบ่งชี้ในมะเร็งเต้านม: มีบทบาทใน TNBC ระยะลุกลามหรือแพร่กระจาย ที่มีการแสดงออกของ PD-L1 ร่วมกับยาเคมีบำบัด ASCO แนะนำการเพิ่ม immune checkpoint inhibitor ร่วมกับเคมีบำบัดเป็นการรักษาแนวแรกสำหรับผู้ป่วย TNBC ที่มี PD-L1 positive ในระยะแพร่กระจาย ESMO ก็มีคำแนะนำคล้ายกัน

    • ผลข้างเคียง: อาจเกิด Immune-related adverse events (irAEs) ต่ออวัยวะต่าง ๆ


ตารางที่ 2: ภาพรวมวิธีการรักษาหลักและข้อบ่งชี้เบื้องต้น (อ้างอิง NCCN, ASCO, ESMO)

วิธีการรักษา (Treatment Modality)

หลักการทำงานโดยย่อ

ข้อบ่งชี้หลัก/ชนิดมะเร็งที่ตอบสนอง (Primary Indications/Responsive Cancer Types)

ตัวอย่างยา/เทคนิค (Examples of Drugs/Techniques)

การผ่าตัด (Surgery)

กำจัดก้อนมะเร็งและต่อมน้ำเหลืองที่เกี่ยวข้อง

มะเร็งระยะเริ่มต้นถึงระยะลุกลามเฉพาะที่ (ควบคุมโรคเฉพาะที่)

Lumpectomy, Mastectomy, SLNB, ALND

รังสีรักษา (Radiotherapy)

ใช้รังสีพลังงานสูงทำลายเซลล์มะเร็ง

เสริมหลังผ่าตัดสงวนเต้า, เสริมหลังตัดเต้านมในรายที่เสี่ยงสูง, บรรเทาอาการในระยะแพร่กระจาย

External Beam Radiotherapy (EBRT), IMRT

เคมีบำบัด (Chemotherapy)

ใช้ยาทำลายเซลล์มะเร็งที่แบ่งตัวเร็ว

ก่อน/หลังผ่าตัดในระยะเริ่มต้นถึงลุกลามเฉพาะที่, ระยะแพร่กระจาย (หลายชนิดย่อย)

Anthracyclines (Doxorubicin), Taxanes (Paclitaxel), Carboplatin (สำหรับ TNBC)

การรักษาด้วยฮอร์โมน (Hormone Therapy)

ยับยั้งผลของฮอร์โมนต่อเซลล์มะเร็ง หรือลดระดับฮอร์โมน

มะเร็งชนิด HR-positive (ER+ และ/หรือ PR+)

Tamoxifen, Aromatase Inhibitors (Letrozole, Anastrozole), OFS (Goserelin)

การรักษาแบบมุ่งเป้า HER2 (HER2-Targeted Therapy)

ยับยั้งโปรตีน HER2 ที่กระตุ้นการเติบโตของเซลล์มะเร็ง

มะเร็งชนิด HER2-positive, HER2-low (สำหรับยาบางชนิด)

Trastuzumab, Pertuzumab, T-DM1, Fam-trastuzumab deruxtecan, Lapatinib

การรักษาแบบมุ่งเป้าอื่นๆ (Other Targeted Therapies)

ออกฤทธิ์จำเพาะต่อการเปลี่ยนแปลงทางพันธุกรรม/โปรตีนอื่นๆ

HR+/HER2- metastatic (CDK4/6 inh.), BRCA-mutated (PARP inh.), PIK3CA-mutated (PI3K inh.)

Palbociclib, Ribociclib, Abemaciclib, Olaparib, Talazoparib, Alpelisib

ภูมิคุ้มกันบำบัด (Immunotherapy)

กระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันให้ทำลายเซลล์มะเร็ง

มะเร็ง TNBC ระยะแพร่กระจาย/ลุกลาม (PD-L1 positive)

Pembrolizumab, Atezolizumab


แนวทางการรักษาตามระยะของมะเร็งเต้านม

การวางแผนการรักษาจะแตกต่างกันไปตามระยะของโรค ตามแนวทางของ NCCN, ASCO และ ESMO

  • มะเร็งเต้านมระยะ 0 (Ductal Carcinoma In Situ - DCIS):

    • การรักษาหลักคือ การผ่าตัด (Lumpectomy หรือ Mastectomy)

    • หากผ่าตัดแบบสงวนเต้า ตามด้วย รังสีรักษา

    • อาจพิจารณาให้ยา Tamoxifen (หาก ER-positive)

  • มะเร็งเต้านมระยะเริ่มต้น (Stage I, II):

    • เป้าหมายคือการรักษาให้หายขาด

    • การผ่าตัด: BCS ร่วมกับ RT หรือ Mastectomy

    • การรักษาเสริม (Adjuvant Therapy):

      • รังสีรักษา: จำเป็นหลัง BCS อาจให้หลัง Mastectomy ในรายที่เสี่ยงสูง

      • เคมีบำบัด: พิจารณาตามความเสี่ยง (เช่น TNBC, HER2+, HR+ ความเสี่ยงสูง)

      • การรักษาด้วยฮอร์โมน: สำหรับ HR-positive เป็นเวลา 5-10 ปี อาจร่วมกับ CDK4/6 inhibitor (เช่น Ribociclib, Abemaciclib) ในกลุ่มความเสี่ยงสูง

      • การรักษาแบบมุ่งเป้า HER2: สำหรับ HER2-positive (เช่น Trastuzumab +/- Pertuzumab) ร่วมกับเคมีบำบัด

      • PARP inhibitor (Olaparib): สำหรับ gBRCA-mutated, HER2-negative, high-risk EBC หลังเคมีบำบัด

    • การให้ยาก่อนผ่าตัด (Neoadjuvant Therapy): อาจพิจารณาเพื่อลดขนาดก้อน หรือในกลุ่มที่ดุร้าย (HER2+, TNBC)

  • มะเร็งเต้านมระยะลุกลามเฉพาะที่ (Stage III - Locally Advanced):

    • มักเริ่มต้นด้วย Neoadjuvant Systemic Therapy (เคมีบำบัด +/- ยามุ่งเป้า HER2 +/- ภูมิคุ้มกันบำบัดในบางกรณีของ TNBC)

    • ตามด้วย การผ่าตัด (มักเป็น Mastectomy + ALND)

    • หลังผ่าตัด ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะได้รับ รังสีรักษา

    • ตามด้วยการรักษาเสริมต่อเนื่องตามชนิดย่อย

  • มะเร็งเต้านมระยะแพร่กระจาย (Stage IV - Metastatic):

    • เป้าหมายคือควบคุมโรค บรรเทาอาการ และรักษาคุณภาพชีวิต

    • การรักษาหลักคือ Systemic Therapy การเลือกยาขึ้นกับชนิดย่อย, ประวัติการรักษา, สภาวะผู้ป่วย, และตำแหน่งแพร่กระจาย ESMO แนะนำให้ตัดชิ้นเนื้อจากบริเวณที่แพร่กระจายเพื่อยืนยันและประเมิน biomarker อีกครั้ง

      • HR-positive, HER2-negative: การรักษาด้วยฮอร์โมน +/- CDK4/6 inhibitors เป็นทางเลือกแรก หากมีการกลายพันธุ์ PIK3CA อาจใช้ Alpelisib หากมีการกลายพันธุ์ BRCA อาจใช้ PARP inhibitor เคมีบำบัดเมื่อดื้อต่อฮอร์โมนหรือโรคดำเนินเร็ว

      • HER2-positive: ยามุ่งเป้า HER2 เป็นหลัก (เช่น Trastuzumab + Pertuzumab + เคมีบำบัด) หากโรคดำเนินต่อ อาจใช้ ADCs (T-DM1, Enhertu) หรือ TKIs

      • HER2-low: Trastuzumab deruxtecan (Enhertu) เป็นทางเลือกสำคัญหลังเคยได้รับเคมีบำบัดอย่างน้อย 1 ครั้ง และหากเป็น HR+ ต้องดื้อต่อฮอร์โมน

      • Triple-Negative (TNBC): เคมีบำบัดเป็นหลัก หาก PD-L1 positive อาจให้ภูมิคุ้มกันบำบัดร่วมกับเคมีบำบัด หาก BRCA mutated ให้ PARP inhibitors Sacituzumab govitecan เป็นทางเลือกหลังเคยได้รับการรักษามาก่อน

    • รังสีรักษา หรือ การผ่าตัด อาจใช้ควบคุมอาการเฉพาะที่

    • สารเพิ่มความคงตัวของกระดูก (Bisphosphonates, Denosumab) สำหรับผู้ป่วยที่มีการแพร่กระจายไปกระดูก

ตารางที่ 3: สรุปแนวทางการรักษาตามระยะของโรค (อ้างอิง NCCN, ASCO, ESMO)

ระยะของโรค (Stage)

ลักษณะโดยย่อ

แนวทางการรักษาหลัก

เป้าหมายการรักษา

ระยะ 0 (DCIS)

เซลล์มะเร็งอยู่ในท่อน้ำนม ยังไม่ลุกลาม

ผ่าตัด (สงวนเต้า+รังสี หรือ ตัดทั้งเต้า) +/- ยา Tamoxifen (ถ้า ER+)

รักษาให้หายขาด

ระยะ I-II (Early Stage)

ก้อนจำกัดที่เต้านม +/- ต่อมน้ำเหลืองเล็กน้อย

ผ่าตัด + รังสี (ถ้าสงวนเต้า) + การรักษาเสริมตามชนิดย่อย (ฮอร์โมน +/- CDK4/6i, เคมี, มุ่งเป้า HER2, PARP inh.) +/- Neoadjuvant

รักษาให้หายขาด

ระยะ III (Locally Advanced)

ก้อนใหญ่/ลุกลามผิวหนัง/ผนังทรวงอก/ต่อมน้ำเหลืองกว้างขวาง

Neoadjuvant Systemic Therapy ตามด้วยผ่าตัด และรังสีรักษา + การรักษาเสริมต่อเนื่อง

รักษาให้หายขาด (โอกาสน้อยลง) หรือควบคุมโรคระยะยาว

ระยะ IV (Metastatic)

มะเร็งแพร่กระจายไปยังอวัยวะอื่น

Systemic Therapy (ฮอร์โมน, เคมี, มุ่งเป้า, ภูมิคุ้มกันบำบัด ตามชนิดย่อยและลำดับการรักษา) +/- รังสี/ผ่าตัดเพื่อบรรเทาอาการ +/- ยาบำรุงกระดูก

ควบคุมโรค บรรเทาอาการ ยืดอายุผู้ป่วยอย่างมีคุณภาพ


แนวทางการรักษาจำเพาะสำหรับชนิดย่อยของมะเร็งเต้านม

การเลือก Systemic therapy ขึ้นกับชนิดย่อยทางชีวโมเลกุลเป็นสำคัญ ตามแนวทาง NCCN, ASCO, ESMO

  • มะเร็งเต้านมชนิดมีตัวรับฮอร์โมนเป็นบวก และ HER2 เป็นลบ (HR-positive, HER2-negative):

    • ในระยะเริ่มต้น: การรักษาหลักคือ การรักษาด้วยฮอร์โมน 5-10 ปี อาจร่วมกับ CDK4/6 inhibitor (Abemaciclib หรือ Ribociclib) เป็นเวลา 2-3 ปีในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงต่อการกลับเป็นซ้ำ (เช่น ต่อมน้ำเหลืองบวก, เกรดสูง, Ki-67 สูง) การพิจารณา ยาเคมีบำบัดเสริม ขึ้นกับปัจจัยความเสี่ยง หรือผลตรวจลายเซ็นทางพันธุกรรม

    • ในระยะแพร่กระจาย: การรักษาด้วยฮอร์โมนร่วมกับ CDK4/6 inhibitors เป็นมาตรฐานการรักษาแรก ๆ หากมีการกลายพันธุ์ PIK3CA อาจใช้ Alpelisib ร่วมกับ Fulvestrant หากมีการกลายพันธุ์ BRCA อาจใช้ PARP inhibitor เคมีบำบัดเมื่อดื้อต่อฮอร์โมนหรือโรคดำเนินเร็ว Sacituzumab govitecan อาจเป็นทางเลือกหลังดื้อต่อ ET และเคยได้รับเคมีบำบัดอย่างน้อย 2 ครั้ง

  • มะเร็งเต้านมชนิด HER2-positive:

    • ในระยะเริ่มต้น: ยามุ่งเป้า HER2 (Trastuzumab +/- Pertuzumab) ร่วมกับยาเคมีบำบัด เป็นเวลา 1 ปี หาก HR+ ด้วย ให้ยาต้านฮอร์โมนเสริม

    • ในระยะแพร่กระจาย: การรักษาแนวแรกคือ Trastuzumab + Pertuzumab + เคมีบำบัด หากโรคดำเนินต่อ อาจใช้ ADCs เช่น Ado-trastuzumab emtansine (T-DM1) หรือ Fam-trastuzumab deruxtecan (Enhertu) หรือ TKIs

  • มะเร็งเต้านมชนิด HER2-low (IHC 1+ หรือ IHC 2+/ISH-):

    • ในระยะแพร่กระจาย: Fam-trastuzumab deruxtecan (Enhertu) เป็นทางเลือกสำคัญหลังเคยได้รับเคมีบำบัดอย่างน้อย 1 ครั้ง และหากเป็น HR+ ต้องดื้อต่อฮอร์โมน ตามผลการศึกษา DESTINY-Breast04 และ DESTINY-Breast06 ซึ่งได้รับการยอมรับในแนวทางสากล

  • มะเร็งเต้านมชนิด Triple-Negative (TNBC):

    • ในระยะเริ่มต้น: ยาเคมีบำบัด เป็นหลัก อาจพิจารณา Pembrolizumab ร่วมกับเคมีบำบัด (ทั้ง neoadjuvant และ adjuvant) ในรายที่เสี่ยงสูง หากมีการกลายพันธุ์ BRCA อาจพิจารณา Olaparib เสริมหลังจบการรักษามาตรฐาน (OlympiA trial)

    • ในระยะแพร่กระจาย: ยาเคมีบำบัด เป็นหลัก หาก PD-L1 positive ให้ ภูมิคุ้มกันบำบัด (Pembrolizumab หรือ Atezolizumab) ร่วมกับเคมีบำบัด หาก BRCA mutated ให้ PARP inhibitors Sacituzumab govitecan เป็นทางเลือกหลังเคยได้รับการรักษามาก่อน

ตารางที่ 4: ยามุ่งเป้าและภูมิคุ้มกันบำบัดที่สำคัญสำหรับชนิดย่อยต่างๆ (อ้างอิง NCCN, ASCO, ESMO)

ชนิดย่อยของมะเร็ง (Subtype)

กลุ่มยา (Drug Class)

ตัวอย่างยา (Example Drugs)

ข้อบ่งชี้/เงื่อนไขสำคัญ (Key Indication/Condition)

HR+/HER2-

CDK4/6 Inhibitors

Palbociclib, Ribociclib, Abemaciclib

Adjuvant (high-risk EBC), Metastatic (ร่วมกับ ET)


PI3K Inhibitors

Alpelisib

Metastatic (PIK3CA mutated, ร่วมกับ Fulvestrant)


PARP Inhibitors

Olaparib, Talazoparib

Adjuvant (gBRCAm, high-risk EBC), Metastatic (gBRCAm)

HER2+

Anti-HER2 mAbs

Trastuzumab, Pertuzumab

Early (adjuvant), Metastatic


Anti-HER2 ADCs

Ado-trastuzumab emtansine (T-DM1), Fam-trastuzumab deruxtecan (Enhertu)

Metastatic (หลังเคยได้รับยาอื่น)


HER2 TKIs

Lapatinib, Neratinib, Tucatinib

Metastatic (หลังเคยได้รับยาอื่น)

HER2-low

Anti-HER2 ADCs

Fam-trastuzumab deruxtecan (Enhertu)

Metastatic (หลังเคยได้รับเคมีบำบัด, HR+ ต้องดื้อ ET)

TNBC

PARP Inhibitors

Olaparib, Talazoparib

Adjuvant (gBRCAm, high-risk EBC), Metastatic (gBRCAm)


PD-1/PD-L1 Inhibitors

Pembrolizumab, Atezolizumab

Adjuvant (high-risk, พิจารณา), Metastatic (PD-L1 positive, ร่วมกับเคมีบำบัด)


Anti-Trop-2 ADCs

Sacituzumab govitecan

Metastatic (หลังเคยได้รับการรักษามาก่อน)


บทบาทของปัจจัยทางพันธุกรรมในการรักษามะเร็งเต้านม

ปัจจัยทางพันธุกรรมมีบทบาทสำคัญทั้งในด้านความเสี่ยงและการเลือกแนวทางการรักษา ตามแนวทางสากล

  • การกลายพันธุ์ของยีน BRCA1 และ BRCA2:

    • เพิ่มความเสี่ยงมะเร็งเต้านมและรังไข่

    • การตรวจยีน BRCA ตามเกณฑ์ NCCN มีความสำคัญในการประเมินความเสี่ยงและวางแผนป้องกัน มาตรการป้องกันอาจรวมถึงการเฝ้าระวัง, Chemoprevention (เช่น Tamoxifen สำหรับ BRCA2 mutation carriers), หรือ Risk-reducing surgery

    • สำหรับผู้ป่วยมะเร็งเต้านมที่มี BRCA mutation:

      • มีผลต่อการพิจารณาใช้ PARP inhibitors (Olaparib, Talazoparib) ในกลุ่ม HER2-negative หรือ TNBC ระยะแพร่กระจาย และ Olaparib ในการรักษาเสริมสำหรับ HER2-negative, high-risk early breast cancer (OlympiA trial)

      • มีผลต่อการตัดสินใจเลือกวิธีการผ่าตัดและการให้คำปรึกษาทางพันธุกรรมแก่ครอบครัว

  • ยีนอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง: เช่น PALB2, TP53, PTEN, ATM, CHEK2 การตรวจพบการกลายพันธุ์อาจมีผลต่อการเฝ้าระวัง, ป้องกัน, และการรักษา


การบำบัดแบบใหม่และทิศทางในอนาคต

วิทยาการทางการแพทย์ในการรักษามะเร็งเต้านมมีการพัฒนาอย่างไม่หยุดยั้ง

  • Antibody-Drug Conjugates (ADCs):

    • เป็นนวัตกรรมที่นำส่งยาเคมีบำบัดไปยังเซลล์มะเร็งเป้าหมายอย่างแม่นยำ

    • Fam-trastuzumab deruxtecan (Enhertu) สำหรับ HER2-positive และ HER2-low metastatic breast cancer

    • Sacituzumab govitecan (Trodelvy) สำหรับ TNBC และ HR+/HER2- metastatic breast cancer ที่เคยได้รับการรักษามาก่อน

    • ADCs อื่น ๆ กำลังอยู่ระหว่างการพัฒนา

  • การแพทย์แม่นยำ (Precision Medicine) และการตรวจทางพันธุกรรมของเนื้องอก (Tumor Genomic Profiling):

    • การวิเคราะห์การเปลี่ยนแปลงทางพันธุกรรมในก้อนมะเร็ง (Somatic mutations) เพื่อหาเป้าหมายใหม่ ๆ ESMO แนะนำ genomic profiling หากผลจะเปลี่ยนการเลือกการรักษา

    • Liquid Biopsies (ctDNA): ตรวจหา DNA มะเร็งในเลือดเพื่อติดตามการรักษา, ตรวจจับการดื้อยา หรือการกลับเป็นซ้ำ

  • การพัฒนาภูมิคุ้มกันบำบัด:

    • ขยายการใช้ไปยังชนิดย่อยอื่น ๆ หรือใช้ร่วมกับยาอื่น

    • การพัฒนา วัคซีนมะเร็ง (Cancer Vaccines)


การดูแลหลังการรักษาและการติดตามผล

การดูแลต่อเนื่องและการตรวจติดตามผลมีความสำคัญ เพื่อเฝ้าระวังการกลับเป็นซ้ำ, จัดการผลข้างเคียง, และส่งเสริมคุณภาพชีวิต

  • การจัดการผลข้างเคียงระยะยาว: จากการผ่าตัด, รังสีรักษา, เคมีบำบัด, ยาต้านฮอร์โมน

  • ตารางการตรวจติดตามผล (Follow-up Schedule) ตามแนวทาง NCCN และ ESMO:

    • NCCN:

      • ตรวจร่างกาย (History and physical exam): ทุก 6-12 เดือน เป็นเวลา 5 ปี จากนั้นปีละครั้ง

      • แมมโมแกรม: ครั้งแรก 6-12 เดือนหลังการผ่าตัด จากนั้นปีละครั้ง

    • ESMO (2024):

      • การตรวจติดตาม (Post-treatment visits):

        • ปีที่ 1-3: ทุก 3 เดือน (ทุก 6 เดือนสำหรับกรณีความเสี่ยงต่ำ)

        • ปีที่ 4-5: ทุก 6 เดือน

        • ปีต่อ ๆ ไป: ปีละครั้ง

      • แมมโมแกรม: ปีละครั้ง (ทั้งสองข้างหลัง BCS, ข้างที่เหลือหลัง Mastectomy)

      • อัลตราซาวด์และ MRI เต้านม: เมื่อจำเป็น

  • การฟื้นฟูสภาพร่างกายและจิตใจ (Physical and Psychosocial Rehabilitation):

    • การออกกำลังกาย, โภชนาการ, สุขภาพจิตใจ, การกลับไปใช้ชีวิตประจำวัน


ตารางที่ 5: ตารางแนะนำการติดตามผลหลังสิ้นสุดการรักษา (อ้างอิง NCCN, ESMO)

ช่วงเวลาหลังการรักษา (Time Since Treatment)

การตรวจร่างกายโดยแพทย์ (Clinical Examination Frequency)

การตรวจแมมโมแกรม (Mammogram Frequency)

การตรวจอื่นๆ (ตามข้อบ่งชี้) (Other Tests - as indicated)

หมายเหตุ (Notes)

ปีที่ 1-3

NCCN: ทุก 6-12 เดือน ESMO: ทุก 3 เดือน (หรือ 6 เดือนสำหรับ low-risk)

ปีละครั้ง (เริ่ม 6-12 เดือนหลังผ่าตัดสำหรับ NCCN)

- ตรวจความหนาแน่นมวลกระดูก (สำหรับผู้ที่ได้ AI) - ตรวจภายใน (สำหรับผู้ที่ได้ Tamoxifen) - อัลตราซาวด์/MRI เต้านม (ESMO: เมื่อจำเป็น)

แจ้งแพทย์ทันทีหากมีอาการผิดปกติใหม่ๆ

ปีที่ 4-5

NCCN: ทุก 6-12 เดือน (ถึงปีที่ 5) ESMO: ทุก 6 เดือน

ปีละครั้ง

เช่นเดียวกับข้างต้น

สังเกตอาการผิดปกติอย่างต่อเนื่อง

หลังปีที่ 5

ปีละครั้ง

ปีละครั้ง

เช่นเดียวกับข้างต้น

ยังคงให้ความสำคัญกับการดูแลสุขภาพและการตรวจคัดกรอง

หมายเหตุ: ตารางนี้เป็นแนวทางทั่วไป แผนการติดตามผลสำหรับผู้ป่วยแต่ละรายอาจแตกต่างกันไป ควรปฏิบัติตามคำแนะนำของแพทย์ผู้ดูแลอย่างเคร่งครัด


บทสรุป

การรักษามะเร็งเต้านมในปัจจุบันได้พัฒนาไปอย่างมาก โดยมุ่งเน้น "การรักษาแบบเฉพาะบุคคล" (Personalized Medicine) ตามแนวทางขององค์กรสากล เช่น NCCN, ASCO, และ ESMO การตัดสินใจเลือกแนวทางการรักษาต้องอาศัยการประเมินข้อมูลรอบด้าน ทั้งระยะโรค, ลักษณะทางชีวโมเลกุล, สุขภาพผู้ป่วย, และความต้องการของผู้ป่วย

หัวใจสำคัญคือ "บทบาทของทีมสหสาขาวิชาชีพ" (Multidisciplinary Team Approach) การวางแผนและดำเนินการรักษาต้องอาศัยความร่วมมือของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญหลายสาขา การประชุมร่วมกัน (เช่น Tumor Board หรือ Breast Cancer Conference) ช่วยให้มั่นใจว่าผู้ป่วยได้รับการดูแลที่ครอบคลุมและเหมาะสมตามมาตรฐานสากล

แม้จะมีความท้าทาย ความหวังจากงานวิจัยและการพัฒนาอย่างต่อเนื่องยังคงเป็นแสงสว่าง เป้าหมายคือการเพิ่มอัตรารอดชีวิต, ลดการกลับเป็นซ้ำ, และยกระดับคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย การสนับสนุนงานวิจัยและการเข้าถึงการรักษาที่เป็นธรรมจะช่วยให้ผู้ป่วยได้รับประโยชน์จากความก้าวหน้าเหล่านี้อย่างเต็มที่

หากท่านมีข้อสงสัยหรือต้องการข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับการตรวจมะเร็งเต้านม รักษามะเร็งเต้านม สามารถติดต่อโรงพยาบาลนมะรักษ์ เพื่อขอคำปรึกษาจากทีมแพทย์ผู้เชี่ยวชาญของเรา

ความคิดเห็น

image.png
bottom of page